2020AACE／ACE 临床实践指南更新：绝经后骨质疏松症的诊断和治疗

翻译: 张帅 王娇 王文静 董莫然 王震寰 

校对: 万里燕 魏建英 袁丽萍

单位: 清华大学第一附属医院药学部 临床药学

内容摘要

骨质疏松症是可以预防和治疗的，但是只有小部分骨折风险增加的患者进行了评估。为降低骨质疏松相关骨折的风险，方便健康护理专业人士更高效和有效地评估、诊断和治疗绝经后女性骨质疏松症，更新后的指南结合相关证据和对患者骨折风险的评估、骨密度和骨质量的测量、患者病史、骨折的可能性等因素提供了相关建议。对于生活方式的调整，例如摄入足够的钙和维生素D、规律的运动、平衡饮食、戒烟、限制酒精摄入、消除潜在危险因素避免摔倒可以提高平衡力、维持骨骼力量和预防骨折。所有≥50岁的绝经后女性应该进行骨质疏松和骨折风险的临床评估，在可能的情况下使用骨折风险评估工具。此次更新提及很多已批准的可以用来减少骨折和治疗骨质疏松的药物，可根据患者的风险因素进行选择。药物的选择取决于骨折风险、骨折位置、疗效、成本、实用性、患者偏好、健康史和个体情况。根据提供的证据和推荐，医师可以决定何时开始治疗，如何监测治疗反应，如何鉴别有明显骨质流失的患者，如何确定骨质疏松治疗是否成功以及疗程。

2020年主要更新内容

以下是本临床实践指南突出强调的最重要的推荐意见：

患有骨质疏松的绝经后女性可以根据高危和极高危的特征进行分层，这些特征中包括骨折史。患者的分层决定了初始药物的选择和疗程长短。

新代谢药物romosozumab也包含在治疗方案里。

进一步阐明了包括地舒单抗（地诺单抗，denosumab）在内的治疗药物转换。

执行概要

分为以下几个问题：

Q1. 如何评估骨折风险和诊断骨质疏松？

Q2. 诊断骨质疏松后，如何进行适当的评估？

Q3. 维持骨骼健康的基本措施是什么？

Q4. 谁需要药物治疗？

Q5. 什么药物可以用于治疗骨质疏松？

Q6. 如何进行治疗监护？

Q7. 怎样算骨质疏松治疗成功？

Q8. 患者应该接受多久的治疗？

Q9. 药物联合治疗的作用如何？

Q10.序贯治疗的作用如何？

Q11.椎体增强术在压缩性骨折中的作用是什么?

Q12.什么时候应该考虑转诊到临床内分泌或其他骨质疏松专家处？

Q1.如何评估骨折风险和诊断骨质疏松？

R1.评估所有年龄≥50岁的绝经后妇女的骨质疏松风险（B级；BEL1，因证据不足而降级）。

R2.骨质疏松症初始评估应包括详细的病史，体格检查以及使用FRAX®或其他骨折风险评估工具进行骨折风险评估（B级；BEL1）。

R3.根据临床骨折风险状况考虑是否进行骨密度测试（B级；BEL2）。

R4.在测量骨密度时，应使用轴向双能X射线吸收测定法（DXA）测量（腰椎和髋部；如果有指示，则为1/3半径)（B级；BEL2）。

R5.骨质疏松症的诊断是基于脆性骨折，不包含其他代谢性骨疾病，即使骨密度正常(T评分)。（B级；BEL2）。即使在没有广泛骨折的情况下，也可根据腰椎（前后），股骨颈，全髋关节或桡骨1/3(33%桡骨)的T评分-2.5分或更低诊断骨质疏松（B级；BEL4，共识升级）。骨质疏松初步诊断可根据T评分（≤-2.5），即使双能X射线吸收测定(DXA)显示T评分大于-2.5，（B级；BEL4，共识升级）。

R6.使用FRAX®（骨折风险评估工具）国家特定阈值评估骨折风险增加，且T评分在-1.0至-2.5之间，也可诊断为骨质疏松症。（B级；BEL2）。

Q2.诊断骨质疏松症后，如何进行适当的评估？

R7.评估继发性骨质疏松症的原因（B级；BEL1，由于证据有限而降级）。

R8.评估普遍存在的椎体骨折（B级；BEL2）。

R9.在骨质疏松症患者的初始评估和随访中考虑使用骨转换标记物。水平升高可以预测骨丢失速度增快和骨折风险增高（A级；BEL1）。

Q3.维持骨骼健康的基本措施是什么？

R10.测量有维生素D缺乏风险患者的血清25-羟基维生素D(25[OH]D)，特别是那些患有骨质疏松症的患者。（B级；BEL2）。

R11.骨质疏松症患者维持血清25-羟基维生素D（25[OH]D）≥30ng/mL（优选范围30–50ng/mL）（A级；BEL1）。

R12.必要时补充维生素D3，通常需要每天给予1,000-2,000国际单位（IU）的剂量，以维持最佳的血清25（OH）D水平（A级；BEL1）。

R13.对于存在肥胖，吸收不良和年龄较大等因素的患者，可能需要更高剂量的维生素D3（A级；BEL1）。

R14.对于年龄≥50岁的女性，告知患者饮食中维持足够的钙摄入量，每天钙总摄入量（包括饮食和和其他补充剂）为1200毫克，（B级；BEL1，由于证据有限而降级）。

R15.建议患者将酒精摄入量限制在每天不超过2个单位（B级；BEL2）。

R16.劝告患者避免吸烟或戒烟（B级；BEL1，由于证据有限而降级）。

R17.建议患者保持积极的生活方式，包括负重，平衡和阻力练习（A级；BEL1）。

R18.提供有关降低跌倒风险的咨询服务，尤其是在老年人中（B级；BEL1，由于证据有限而降级）。

R19.考虑让患者转诊接受物理治疗，这可能会减少不适，防止跌倒，提高生活质量（A级；BEL1）。

Q4.谁需要药物治疗？

R20.强烈推荐骨质减少或低骨量和髋或脊柱有脆性骨折史的患者使用药物治疗。（A级；BEL1）

R21.强烈推荐脊柱、股骨颈、全髋关节或桡骨1/3处T值为-2.5或以下的患者使用药物治疗。（A级；BEL1）

R22.强烈推荐T值在-1.0和-2.5之间的下列患者采用药物治疗：经美国骨折风险评估工具（FRAX®）（断裂风险评估工具）（或TBS调整后的FRAX®）预测10年中发生重大骨质疏松性骨折的可能性≥20％，或10年内发生髋关节骨折可能性≥3％，或高于其他国家/地区的国家特定阈值（A级；BEL1）

R23.考虑对下列患者进行药物治疗：近期有骨折史（例如过去12个月内），在进行抗骨质疏松治疗期间出现骨折，多发性骨折，药物性骨骼骨折伤害（例如长期使用糖皮质激素）、非常低的T值（例如<-3.0），有跌倒高风险或有跌倒损伤史，和经FRAX®（断裂风险评估工具）评估患者具有非常高的骨折可能（例如重大骨质疏松症骨折>30％，髋部骨折>4.5％），或经其他有效的骨折风险测算法评估为骨折高危风险。考虑已诊断骨质疏松症，但骨折风险不高（如上定义）的患者为高风险人群。（B级；BEL1；由于证据有限而降级）

Q5.什么药物可以用来治疗骨质疏松？

R24.根据R23的定义，对于具有高骨折风险的大多数骨质疏松患者，经批准的可有效减少髋部、非椎体和脊柱骨折的药物包括阿仑膦酸盐、地诺单抗、利塞膦酸盐和唑来膦酸盐是合适的初始治疗。（B级；BEL1）

R25.对于不能使用口服药物治疗的患者应考虑使用阿巴洛肽(abaloparatide)、地诺单抗、罗莫苏单抗（romosozumab）、特立帕肽和唑来膦酸盐，并将其作为根据R23定义的骨折风险最高的患者的初始治疗。(A级；BEL1)。

R26.在某些情况下，对于需要具有脊柱特异性功效药物的患者，伊班膦酸或雷洛昔芬可能是恰当的初始治疗。（B级；BEL1；由于证据有限而降级）。

Q6.如何进行治疗监护？

R27.取得基线轴向（腰椎和髋部；如果有指示，则为1/3半径）双能X射线骨密度仪（DXA）报告，每1至2年重复测定DXA，直到报告结果稳定。当无法评估腰椎/髋关节时，可将1/3半径作为替代位置，或作为原发性甲状旁腺功能亢进患者的附加位置。根据临床情况，每1-2年或间隔更短的时间继续随访DXA。（B级；BEL2）。

R28.监测腰椎、全髋或股骨颈骨密度的一系列变化；如果腰椎、髋部或两者都无法评估，则通过小区域和非常显著的变化来监测1/3半径的位置。（B级；BEL1；由于证据有限而降级）

R29.理想情况下，应在具有相同双能X射线骨密度仪（DXA）系统的同一机构中对患者进行随访，遵循国际临床骨密度测定协会DXA最佳做法进行采集，分析和检查。（C级；BEL2；由于证据有限而降级）。

R30.考虑使用骨转换标志物（BTM）评估患者的依从性和治疗疗效。抗再吸收治疗可使BTMs显著降低，并与骨折复位有关，而BTMs显著升高预示对合成代谢治疗的良好反应（B级；BEL1；由于证据有限而降级）。

Q7.怎样算骨质疏松治疗成功？

R31.如果患者的骨密度稳定或增加，没有新发骨折的证据或椎骨骨折进展，则考虑为骨质疏松的药物治疗反应。（A级；BEL1）。

R32.绝经前期的女性骨转化指标等于或低于中值作为服用抗骨吸收药物患者的治疗目标。如果骨形成标志物显著升高，则考虑合成代谢治疗产生了药效学效应。（B级；BEL1；由于证据有限而降级）。

R33.对于治疗期间出现复发性骨折或严重骨丢失的患者考虑采取其它治疗方法或重新评估引起继发性骨质疏松的原因。虽然在治疗过程中，单发骨折不一定是治疗失败的必要证据，但两个或更多的脆性骨折可作为考虑治疗失败的证据（B 级；BEL1；由于证据有限而降级）。

Q8.患者应该接受多久的治疗？

R34.阿巴洛肽和特立帕肽的疗程限制在2年内，并在阿巴洛肽或特立帕肽治疗后继续使用双膦酸盐或地诺单抗治疗（A级；BEL1）。

R35.罗莫珠单抗的疗程限制在1年内，然后继续使用一种长期治疗的药物，例如阿仑膦酸盐或地诺单抗（B级；BEL1；由于证据有限而降级）。

R36.关于口服双膦酸盐：如治疗5年后骨折风险不再增高（T-值＞-2.5，无骨折等），可以考虑停用双膦酸盐，但如果骨折风险仍高，则继续延长5年的治疗（B级；BEL2）。

R37.关于口服双膦酸盐：有非常高的骨折风险的患者稳定治疗6-10年后可考虑停用双膦酸盐（B级；BEL2）

。

R38.关于唑来膦酸盐：高危患者治疗3年后或骨折风险不再高时可考虑停用双膦酸盐，对于非常高危的患者治疗持续至6年（A级；BEL1）。

R39.重新开始双膦酸盐治疗应基于个别患者的情况，例如骨折风险增加、骨密度的降低超过了双能X射线骨密度仪（DXA）的最小显著变化（LSC），或骨转换标记物的增加（A级；BEL1）。

R40.双膦酸盐停用期间不推荐使用非双膦酸盐类骨吸收抑制剂（A级；BEL 1），但只要临床适合应继续使用此类药物治疗（A级；BEL1）。

R41.如果不能继续地诺单抗的治疗，推荐选用没有禁忌症的其它骨吸收抑制剂进行治疗。（A级；BEL1）。

Q9.药物联合治疗的作用如何？

R42.在更好地了解联合治疗对骨折风险患者的疗效之前，美国临床内分泌学会（AACE）不推荐同时使用这些药物预防或者治疗绝经后骨质疏松症（A级；BEL1）。

Q10.序贯治疗的作用如何？

R43.一种双磷酸盐或denosumab治疗与一种合成代谢类药物（如abaloparatide, romosozumab,teriparatide）序贯治疗可以预防骨密度下降和骨折的发生（A 级；BEL1）。

Q11.椎体增强术在压缩性骨折中的作用是什么?

R44.考虑到对整体疼痛的获益和潜在的相邻椎骨椎体骨折风险的增加，不推荐将椎体成形术和后凸成形术作为椎骨骨折的一线治疗（A级；BEL1）。

Q12.什么时候应该考虑转诊到临床内分泌或其他骨质疏松专家处？

R45.应该对脆性骨折的患者进行评估和治疗，如果条件允许的话，应该考虑转诊至骨质疏松症专家或骨折联络小组（C级；BEL2；由于证据有限而降级）。

R46.患者骨密度正常且没有遭受重大创伤的骨折时，应考虑转诊至内分泌或其他骨质疏松专家（C级；BEL2；由于证据有限而降级）。

R47.当患者出现反复骨折或持续性骨丢失，而没有发现明显的骨丢失的可治疗的原因时，应考虑转诊至内分泌或其他骨质疏松专家（C级；BEL2；由于证据有限而降级）。

R48.当骨矿物质密度异常降低或骨质疏松症患者异常特征（如年龄较小、无法解释的骨密度伪影）以及不明原因的实验室结果异常（包括高或低碱性磷酸酶和/或低磷血症）时，应考虑转诊至内分泌或其他骨质疏松专家（C级；BEL2；由于证据有限而降级）。

R49.当患者合并其他疾病（如肾功能下降、甲状旁腺功能亢进或存在吸收不良）时，应考虑转诊至内分泌或其他骨质疏松专家（C级；BEL2；由于证据有限而降级）。

参考文献：略

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责任编辑：渣渣喵

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