案例：工伤认定中48小时之内经抢救无效死亡的起止时间判断
来源：鲁法行谈
☑ 裁判要点
根据《工伤保险条例》第十五条第一款第一项规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。“突发疾病”应考虑职工在工作时间和工作岗位上突然发病，且情况紧急，在工作岗位上死亡或者从工作岗位上直接送往医院抢救并在48小时内死亡的情形。“48小时之内”是指从医疗机构的初次诊断的时间到职工死亡时间不超过48小时。医疗机构的初次诊断包括在急救车中的急救记录。
职工在48小时之内已无救治可能，其死亡已具有不可逆性。职工被宣布临床死亡时间超过“48小时”，是其家属在其已无存活可能的情况下，本着尽最大努力维持生命的期望，不愿放弃呼吸机、心外按压等抢救手段的结果。在职工危重之际，其家属坚持抢救、不离不弃，亦属人之常情，符合社会伦理道德。此种情形符合《工伤保险条例》第十五条第一款第一项有关“在48小时之内经抢救无效死亡”规定的基本内涵及立法本意，应予适用。☑ 裁判文书
北京市海淀区人民法院
行 政 判 决 书
（2019）京0108行初1045号原告韩文强，男，1974年6月16日出生，汉族，住北京市海淀区。
被告北京市海淀区人力资源和社会保障局，住所地北京市海淀区西四环北路**。
法定代表人李卫华，局长。
委托代理人王亚楠，北京市海淀区人力资源和社会保障局干部。
委托代理人孙晓蓉，北京市海淀区人力资源和社会保障局干部。
第三人中国教育科学研究院，，住所地北京市海淀区北三环中路**
法定代表人崔保师，院长。
委托代理人赵煦，女，1981年11月26日出生，汉族，中国教育科学研究院职工，住北京市海淀区。
委托代理人马刚，男，1990年9月29日出生，汉族，中国教育科学研究院职工，住北京市海淀区。
原告韩文强不服被告北京市海淀区人力资源和社会保障局（以下简称海淀区人保局）作出的不予认定工伤决定，向本院提起行政诉讼。本院于2019年10月9日受理后，依法组成合议庭。因中国教育科学研究院（以下简称中国教科院）与本案被诉行政行为有法律上的利害关系，本案依法通知其作为第三人参加诉讼。原告韩文强，被告海淀区人保局的委托代理人王亚楠、孙晓蓉，第三人中国教科院的委托代理人赵煦、马刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2019年4月24日,海淀区人保局作出京海人社工伤认（1080F0378757）号不予认定工伤决定书（以下简称不予认定工伤决定）。经海淀区人保局调查核实：2018年11月13日8时15分左右，中国教科院职工郭红霞，在单位餐厅进食时突感枕部疼痛，出现双手麻木、面色苍白、双下肢麻木无力无法行走，单位同事驾车将其送往北京大学第三医院(以下简称北医三院)就诊，2018年11月13日8时48分医生予以应诊。郭红霞经抢救无效于2018年11月15日9时01分死亡。海淀区人保局认定郭红霞受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，决定不予认定或视同工伤。
原告韩文强诉称，2018年11月13日7时50分，原告之妻郭红霞到单位打卡上班。8时15分左右，郭红霞在单位餐厅就餐时突感枕部疼痛，遂出现双手麻木、面色苍白、双下肢麻木无力无法行走，单位同事驾车将其送往北医三院就诊。8时53分，医生予以问诊，期间并未采取任何救治措施。9时35分，郭红霞做完CT确诊为蛛网膜下腔出血后，才进入抢救室抢救。当天下午14时40分左右，郭红霞开始使用呼吸机维持生命。15时左右，主治医生张华刚告知家属病人脑干出现不可逆的损伤，在医学上应该认定为脑死亡。2018年11月15日凌晨4时许，患者血压极低，家属抱着出现医学奇迹的希望在医生告知单上继续签字，至6时许患者开始使用按压器。家属抱着能维持患者一分钟哪怕几秒钟的想法，继续实施抢救，希望医生宣布那一刻晚些到来。期间，医生问家属是否继续抢救，家属说继续抢救。直至早上9时01分，医生说不能再继续抢救了，如果继续抢救，患者会出现骨折的情况。家属悲痛欲绝，无法接受亲人离去的现实。被告不能完全机械地以死亡证明来认定职工死亡时间，应结合职工抢救的病历、治疗记录和病情等综合认定。立法所确定的48小时，是根据临床实践而来，医学中的抢救是涵盖于48小时之中的，法律规定确诊是抢救的前提，抢救正是要紧迫地利用好这段黄金时间，实施有利的措施保障病人生命安全。这一客观事实是医学实践科学性所决定的。随着科技的发展，在自主呼吸，生理病理反射等已经丧失各种生命体征的情况下，借助被动的外力器械手段，只能维持短暂的心跳现象。凭借相关医疗设备和技术手段在较长时间内维持己经基本丧失救治希望的重症患者的主要生命体征己成现实。如果要求患者家属在初次诊断后48小时内放弃继续抢救治疗，否则将承担由于最终死亡时间超过48小时期限而不能被视同工伤的不利后果，既违背了积极抢救生命的基本道德，也违背了《工伤保险条例》第一条所规定的保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿的立法精神。按照《工伤保险条例》的规定，在48小时之内进行抢救无效视为工伤。北医三院开始实施抢救的时间应是2018年11月13日上午9时35分，而不是海淀区人保局认定的8时48分，即从11月13日上午9时35分开始实施抢救至11月15日上午9时01分病人离去，没有超过48小时，应当认定为工伤。既然《工伤保险条例》将突发疾病经抢救无效死亡的时间限定在48小时，把从抢救开始的时间作为死亡的认定标准就更符合立法精神，更具有科学性。被告仅仅停留于患者应诊至死亡时间超过48小时的表面，其并不关心法律对48小时起始时间的科学界定标准，不但偏离《工伤保险条例》的立法原意，且缺乏对医疗实践必要的知识认知。因而，被告机械将患者就诊过程中所有时间套用于本案，致使劳动者在工作中遭受事故伤害或者患职业病不能获得基本的经济补偿，也无以降低工伤预防和防范工伤风险，得到起码的保障。因此，被告所作的不予认定工伤决定，缺乏医疗救治的事实基础，不具有合法性、适当性。故此，原告请求人民法院判决撤销被告海淀区人保局作出的不予认定工伤决定，诉讼费用由被告承担。
在本院指定的证据交换期限内，原告韩文强未提交证据。
被告海淀区人保局辩称，首先，《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤保险，制定本条例”。国家设立工伤保险制度是为了保障职工因工作原因遭受事故伤害或者患职业病后可以及时获得救治和经济补偿，维护职工的合法权益。《工伤保险条例》已经将职工在工作时间、工作岗位突发疾病纳入至视同工伤的认定范畴，但同时也严格限定了其适用范围，即“突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡”，强调的是事发突然性和事态紧急性，“经抢救无效”即是法律基于对生命的保护和挽救这一基本伦理作出的规定，要求最终死亡的发生并非放任所致，而是经过充分救治后而不得已之结果。因此，必须要同时满足死亡时间不超48小时及经医疗机构认定为死亡这两个方面，才得以适用《工伤保险条例》第十五条第一款之规定。其次，经被告调查，2019年11月13日，郭红霞在单位食堂发病后被同事送往北医三院，根据医院急诊病历显示，“医师应诊时间：2018年11月13日08时48分”。据北医三院抢救记录记载，2018年11月15日，经抢救“至9:01,患者自主心率、呼吸仍未恢复……宣布临床死亡”。依据《北京市工伤认定办法》第十一条之规定，“48小时之内”是指从医疗机构的初次诊断的时间到职工死亡时间不超过48小时。医疗机构的初次诊断包括在急救车中的急救记录。被告认为，医疗机构开始对患者进行诊疗即可视为48小时的起算时间点，原告所称以“2018年11月13日9时35分”为起算时间并无依据。因此，郭红霞的死亡过程超出《工伤保险条例》第十五条第一款规定的“48小时”的时间范畴。综上所述，被告对于郭红霞死亡作出不予认定工伤决定，认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。韩文强的诉讼理由不能成立，请法院依法驳回原告诉讼请求，维持被告作出的不予认定工伤决定。
在法定期限内，被告海淀区人保局提交如下证据并当庭出示：1、工伤认定申请表，证明第三人提出工伤认定申请；2、郭红霞、韩文强身份证及事业单位聘用合同，证明郭红霞与第三人存在劳动关系；3、事业单位法人证书，证明被告具有管辖权；4、单位授权委托书、介绍信及受托人身份证，证明第三人提交了授权委托手续；5、用人单位事故报告，证明第三人提交的事件经过；6、郭红霞打卡记录，证明郭红霞上班打卡情况；7、事发当天现场照片，证明事实经过；8、郭红霞死亡证明书及诊断证明书，证明郭红霞的死亡时间和原因；9、郭红霞病历及检验报告单，证明郭红霞来诊时间；10、证人证言两份、证人身份证及事业单位聘用合同，证明郭红霞发病的基本情况；11、调查笔录，证明被告依法履行调查程序；12、工伤认定申请材料接收凭证，证明被告收到工伤认定申请材料；13、工伤认定受理决定、不予认定工伤决定及送达回证，证明被告作出不予认定工伤决定并依法送达。同时，被告海淀区人保局出示《工伤保险条例》、《北京市实施<工伤保险条例>若干规定》及《北京市工伤认定办法》作为其作出行政行为的法律规范依据。
第三人中国教科院述称，一、郭红霞为第三人员工，第三人已依法为其缴纳工伤保险。二、第三人积极送诊，并依法为郭红霞申请工伤认定，无过错。郭红霞系突发疾病经抢救无效死亡，第三人员工积极送诊，并在知晓其去世后依法为其申请工伤认定，尽到了应尽的法律义务。三、请法院公正审理，依法裁判，维护各方的合法权益。第三人请法院充分考虑本案救治过程，敬畏生命，依法认定，维护公民享受社会保险待遇的合法权益，使逝者安息，生者释然，促进社会和谐稳定。
在本院指定的证据交换期限内，第三人中国教科院提交如下证据并当庭出示：1、事业单位聘用合同，证明郭红霞生前系该院职工；2、工伤保险缴费记录，证明该院为郭红霞正常缴纳工伤保险；3、上班打卡记录，4、视频监控截图，以上证据证明郭红霞打卡上班后在该院餐厅就餐时突发疾病。
上述证据经过庭审质证，各方当事人发表质辨意见如下：
针对被告海淀区人保局提交的证据，原告韩文强对全部证据的真实性认可，但不认可全部证据的证明目的；第三人中国教科院对全部证据没有异议。
针对第三人中国教科院提交的证据，被告海淀区人保局及原告韩文强对全部证据没有异议。
依照《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第五十四条的规定，本院对经过庭审质证的证据进行评议后认为：
被告海淀区人保局提交的证据13中的不予认定工伤决定系本案被诉行政行为，不能作为证据使用；被告提交的其他证据形式上符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》中规定的提供证据的要求，与本案被诉的行政行为具有关联性，本院予以采信。
第三人中国教科院提交的全部证据形式上符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》中规定的提供证据的要求，与本案被诉的行政行为具有关联性，本院予以采信。
根据以上经过认证的证据以及庭审查明的情况，可以确认如下事实：
郭红霞原系中国教科院职工。2018年11月13日上午7时50分,郭红霞到单位上班并打卡签到。8时15分左右，郭红霞在单位餐厅就餐时，突然出现枕部疼痛，之后出现双手麻木、面色苍白、双下肢麻木无力、无法行走等症状。随后，单位同事驾车将其送往北医三院，并在神经内科急诊室挂号。北医三院当天急诊病历记录记载，郭红霞来诊时间为当日8时39分，医师应诊时间为8时48分，医师应诊时间上方有护士签名，下方记载“……初步诊断（就诊原因/诊断名称）：头痛；肢体无力待查；蛛网膜下腔出血。”该急诊病历记录中的病程记录处记载：“9︰35，患者返回诊室，头CT：……考虑蛛网膜下腔出血。患者目前病情危重，建议进抢救室，告知患者家属病情，患者病情有进一步加重甚至死亡风险，患者家属知情和同意，已签病重通知，同意有创抢救……10︰35介入血管外科口头会诊意见：建议完善头颈部CTA检查……”。病程记录下方有医师签名。根据北医三院病历记录记载，当日14时40分，“患者突然出现心率快……呼吸停止，急征求患者家属意见，同意气管插管及心脑按压……予呼吸机辅助呼吸……再次向家属交待病危，随时死亡”。次日，郭红霞处于深昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，压眶肢体无反应。根据该院抢救记录记载，11月15日5时55分，郭红霞“出现血压下降……昏迷，双侧瞳孔等大，d=5mm，对光反射消失，疼痛刺激无反应……至7︰15患者逸搏心率，予持续心外按压，肾上腺素1mg静推，每5分钟重复1次……至7︰45患者自主心率仍未恢复，再次向患者家属告知病情，患者家属要求继续抢救，至9︰01患者自主心率、呼吸仍未恢复。张华刚副主任医师向患者家属交待病情，患者家属放弃抢救……宣布临床死亡……”。同日，北医三院出具居民死亡医学证明（推断）书，记载郭红霞于2018年11月15日死亡，死亡原因为蛛网膜下腔出血。
2019年3月8日，中国教科院向海淀区人保局提出工伤认定申请，一并提交了劳动合同书、授权委托书、用人单位事故报告、打卡记录、照片、病历记录、诊断证明书、死亡证明书及证人证言等材料。海淀区人保局于同日出具材料接收凭证，并于同年3月14日受理中国教科院的工伤认定申请。海淀区人保局于同年4月23日对中国教科院职工进行调查询问，了解事发经过，并制作调查笔录。同年4月24日，海淀区人保局作出不予认定工伤决定，认定2018年11月13日8时48分，医生对郭红霞予以应诊，郭红霞经抢救无效于2015年11月15日9时01分死亡，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，决定不予认定或视同工伤。郭红霞之夫韩文强不服该不予认定工伤决定，向本院提起行政诉讼。
本院认为，《工伤保险条例》第五条第二款规定：“县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。”海淀区人保局作为社会保险行政部门，具有受理其辖区内的工伤认定申请，并作出相应处理决定的法定职责。
《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”足见我国涉及工伤认定的立法本意就在于最大程度保障劳动者的权益，使符合工伤认定标准的劳动者尽可能的享受相应待遇。为此，该条例第十四条规定了应当认定为工伤的情形。此外，疾病本不属于工伤的保护范畴，但为更大限度地保障劳动者的权益，《工伤保险条例》第十五条第一款第一项规定了突发疾病视同工伤的认定情形。
根据《工伤保险条例》第十五条第一款第一项规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。同时，《北京市工伤认定办法》第十一条规定，区、县社会保险行政部门在适用《工伤保险条例》第十五条第一款第一项时，“突发疾病”应考虑职工在工作时间和工作岗位上突然发病，且情况紧急，在工作岗位上死亡或者从工作岗位上直接送往医院抢救并在48小时内死亡的情形。“48小时之内”是指从医疗机构的初次诊断的时间到职工死亡时间不超过48小时。医疗机构的初次诊断包括在急救车中的急救记录。本案中，海淀区人保局根据上述规定认定郭红霞突发疾病死亡时已超过48小时的时间范畴，故不予认定工伤。根据该认定结论，并综合各方诉辩意见，本案的争议焦点及审查重点在于郭红霞的情形是否属于“在48小时之内经抢救无效死亡”。对此，本院认为：
首先，关于“48小时”的起算时间。《北京市工伤认定办法》第十一条规定，“48小时之内”的起算点为医疗机构的初次诊断时间。医疗机构的初次诊断包括在急救车中的急救记录。本案中，关于医疗机构何时初次诊断，应结合北医三院急诊病历记录和海淀区人保局调查询问笔录进行综合判断。上述记录及笔录显示，2018年11月13日8时39分，郭红霞被同事送往北医三院急诊并挂号；8时48分，医生对郭红霞予以应诊，对其进行问诊、查体，并在此初步诊断基础上作出让其进行头部CT检查及验血等处理；9时35分，郭红霞做完头部CT，返回诊室，医生考虑其为蛛网膜下腔出血，并建议其进抢救室。由此可见，医生于2018年11月13日8时48分应诊时，即开始了对郭红霞的诊疗，并在问诊、查体等初步判断基础上开具各项检查。该医生的应诊行为符合上述有关初次诊断的规定。海淀区人保局将该医生应诊时间认定为医疗机构的初次诊断时间，并以此确定“48小时”的起算点，符合《工伤保险条例》及《北京市工伤认定办法》的上述规定，并无不当。关于韩文强提出郭红霞于当日9时35分才做完CT，确诊为蛛网膜下腔出血并进入抢救室，应将该确诊及抢救时间认定为初次诊断时间的主张，本院认为，考虑突发疾病的突然性和危急性，并结合上述法律法规的立法目的和上下文的文意，《工伤保险条例》所规定的“在48小时之内经抢救无效死亡”，并未限定“48小时”须待职工进入医院抢救室抢救才能起算，《北京市工伤认定办法》所规定的初次诊断时间亦未将起算时间限定为确诊时间。因此，韩文强的上述主张缺乏法律依据，本院不予支持。
其次，关于郭红霞的死亡时间。2018年11月15日9时01分，医生宣布郭红霞临床死亡。该宣布临床死亡时间距离其于11月13日8时48分被初次诊断的时间，确已超过“48小时”13分钟。对于医生宣布临床死亡的时间，各方没有争议。但郭红霞是否因此排除适用《工伤保险条例》第十五条第一款第一项所规定的“在48小时之内经抢救无效死亡”的规定，仍须结合该规定的立法本意，及郭红霞经抢救无效死亡的具体过程，进行综合裁量判断。本案中，结合北医三院病程记录及抢救记录，2018年11月13日14时40分，郭红霞自主呼吸停止，经家属同意予以呼吸机辅助呼吸。11月15日5时55分，郭红霞血压下降，深度昏迷，双侧瞳孔等大，对光反射消失，疼痛刺激无反应。此时，郭红霞的死亡已具有不可逆性，持续救治只能延缓心肺死亡时间，但其家属不愿放弃抢救。7时15分，郭红霞逸搏心率，医生予以持续心外按压，每隔5分钟静脉推肾上腺素，至7时45分，郭红霞自主心率仍未恢复。此时继续抢救已无实际效果，但家属仍坚持要求医生继续抢救。至11月15日9时01分，郭红霞自主心率及呼吸仍未恢复，因继续抢救会导致骨折，家属放弃抢救，医生宣布郭红霞临床死亡。从郭红霞经抢救无效死亡的具体过程可以看出，2018年11月15日5时55分，郭红霞多项生命体征消失，在48小时之内已无救治可能，其死亡已具有不可逆性。郭红霞被宣布临床死亡时间超过“48小时”，是其家属在其已无存活可能的情况下，本着尽最大努力维持生命的期望，不愿放弃呼吸机、心外按压等抢救手段的结果。在郭红霞危重之际，其家属坚持抢救、不离不弃，亦属人之常情，符合社会伦理道德。此种情形符合《工伤保险条例》第十五条第一款第一项有关“在48小时之内经抢救无效死亡”规定的基本内涵及立法本意，应予适用。海淀区人保局认定郭红霞的死亡过程不符合该项规定，属于适用法律错误，本院应予纠正。
鉴此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项之规定，判决如下：
一、撤销被告北京市海淀区人力资源和社会保障局于二○一九年四月二十四日作出的京海人社工伤认（1080F0378757）号不予认定工伤决定书；
二、责令被告北京市海淀区人力资源和社会保障局于本判决生效后的法定期限内对第三人中国教育科学研究院提出的关于郭红霞的工伤认定申请重新作出处理。
案件受理费50元，由被告北京市海淀区人力资源和社会保障局负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费人民币50元，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 王 茜
人民陪审员 袁 卫
人民陪审员 苏云泉
二〇二〇年五月二十二日
书 记 员 黄 越
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