裁判规则变了！社保虽已获报销医疗费, 第三侵权人仍要赔偿！

法务之家 2023-11-06

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最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）

第六条　医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

赔偿义务人应否赔偿社会保险机构已支付的医疗费?

【理解与适用】

来源：最高人民法院民事审判第一庭编《最高人民法院人身损害赔偿司法解释理解与适用（2022版）》

司法实践中，通常受害人医疗费的一部分已通过社会保险机构实时报销。此时赔偿义务人是否还应赔偿已报销的部分医疗费，尚有不同认识。

第一种意见认为：基于损害填补原则，赔偿权利人已经获得了社会保险报销的费用，不能再次从侵权人处获得赔偿，否则受害人即获得双份赔偿，即赔偿义务人只赔偿尚未报销部分的医疗费。

第二种意见认为：赔偿权利人的社会保险和人身损害赔偿分属不同的法律关系受害人虽然已从社会保险机构获得部分医疗费用，但不妨碍其基于人身损害赔偿关系获得赔偿。

我们认为，社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能。第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或者免除。

根据《社会保险法》第三十条的规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:……(二)应当由第三人负担的;……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”如果社会保险管理机构向受害人先行垫付了部分医疗费的，其有权向侵权人追偿。

典型案例

二审：云南省迪庆藏族自治州中级人民法院（2019）云34民终65号

再审：云南省高级人民法院（2020）云民申691号

【裁判要旨】

根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。案涉部分医疗费虽已由医保报销，但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除，保险公司仍应在承保的保险范围内向受害人赔付医疗费。

云南省高级人民法院

民事裁定书

（2020）云民申691号

再审申请人(一审被告、二审上诉人）：中国大地财产保险股份有限公司昆明市盘龙支公司

被申请人（一审原告、二审被上诉人）：格玛某木

被申请人（一审原告、二审被上诉人）：和某明

再审申请人中国大地财产保险股份有限公司昆明市盘龙支公司因与被申请人格玛某木、和某明机动车交通事故责任纠纷一案，不服云南省迪庆藏族自治州中级人民法院（2019）云34民终65号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。

大地财保盘龙支公司申请再审。理由如下：1、被申请人格玛某木不能因侵权行为而从保险中获利，其所能获得的赔偿只能以其实际损失为限，应遵循损失补偿原则。被申请人格玛某木因交通事故两次住院治疗，其主张交通事故侵权损害赔偿全部医疗费93842.82元，但第二次住院医疗费29119.6元已由医保统筹及建档立卡报销26204.64元，其医疗费的实际损失是64723.22元。《社会保险法》第三十条第（二）款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”依此规定，在第三人侵权的情形下，基本医疗保险基金在发挥其救助功能之后，即取得了向侵权人的追偿权。但本案未通知医保部门参加诉讼，可能有损公共利益。同时，《侵权责任法》和《保险法》均以损失填补为原则，需要填补损失的程度将视实际损失大小而定，无损失则不填补。结合本案的案件事实，若赔偿数额高于实际损失，与损害赔偿的填补功能相悖，违反了“任何人不能从侵害行为中获利”的原则。

云南省高级人民法院经审查认为：本案争议焦点为医保已经报销的医疗费是否应从总医疗费中予以扣除的问题。和某明的侵权行为给格玛某木的人身造成损害，应承担向格玛某木赔偿医疗费、护理费等各项赔偿款的义务。大地财保盘龙支公司作为和某明所驾车辆承保机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险的保险公司，应由其在承保保险范围内予以赔偿。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。本案中部分医疗费虽已由医保报销，但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除。大地财保盘龙支公司仍应在承保的保险范围内向受害人赔付医疗费。再审申请人关于此问题的申请再审理由不能成立。

综上，大地财保盘龙支公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百九十五条第二款规定,裁定如下：

驳回中国大地财产保险股份有限公司昆明市盘龙支公司的再审申请。

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