定了！明年1月1日起施行!

山东大病保险合规费用范围调整

戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等

三种罕见病特殊疗效药品费用

纳入山东大病医保！

另外，

医保支付政策、改革承办招标方式等

也有变化，

新调整将从2021年1月1日起施行

具体内容看这里

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山东省医疗保障局、山东省发展和改革委员会、山东省财政厅、山东省卫生健康委员会、山东省药品监督管理局、中国银行保险监督管理委员会山东监管局日前联合发布《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》(以下简称《通知》)。记者获悉，此次调整涉及大病保险合规费用范围、医保支付政策、改革承办招标方式等，新调整将从2021年1月1日起施行。

调整合规费用范围

政策调整后，大病保险合规费用包括：我省大病保险原有4个特殊疗效药品，通过谈判纳入大病保险支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，参保职工政策范围内住院个人自付(含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用)达到一定额度以上的费用。

完善大病保险支付政策

提高原有4种谈判药报销水平，起付标准2万元，起付标准以上的部分，报销比例提高到80%，封顶线提高到40万元。对纳入支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分报销80%，40万元(含)以上的部分报销85%，最高支付限额90万元。对纳入职工大病保险的政策范围内住院个人负担费用，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%左右确定起付线，各市确定报销比例和最高支付限额。

调整承办招标方式

自2021年起，我省大病保险承办招标由全省统一招资格标，调整为由各市直接招承办标。原则上，职工、居民大病保险可以两个险种合并招标1家商保机构，也可以分险种分别各招标1家商保机构承办，最多不超过现有承办家数，招标服务期限为3年。

完善盈亏动态调节机制

以市为单位核算盈利率，各市在组织考核评估后确认商保机构盈余、亏损，一年一清算。商保机构的成本和盈利，不得超过承办市当年筹集大病保险资金总额的2%;当年大病保险资金结余超过2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%(含4%)以内的部分，由商业保险机构自行承担;当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。

健全大病保险评估机制

各市完善合同管理，明确合同双方权责义务。商业保险机构健全内控制度，自觉接受医保部门的监督管理。省医保局建立第三方评估机制，委托具有相应资质和能力的第三方机构，每年对各市大病保险运行情况进行评估。

此外，

青岛提高这些人员的医疗保障待遇！

“家护”“院护”每日费用

提高至80元！

青岛提高离休人员

医疗保障待遇

近日，市委老干部局、市医保局、市财政局和市税务局联合印发《关于做好2021年度离休干部医疗保障有关工作的通知》，提高2021年度离休人员医疗经费筹集标准和医疗保障待遇。明年1月1日起，我市将适当提高离休人员的长期护理保险待遇，离休人员失能等级评估为三、四、五级的， “家护”、“院护”和“巡护”结算标准均有提高。

2021年度，属一、二类医疗照顾对象的离休干部医疗统筹费筹集标准仍按照12%的标准调增，由2020年度的每人55991元提高至62710元。年满80周岁享受副司局级医疗待遇的离休干部和已批准享受优诊待遇、由单位自负医药费的厅局级以上离休干部，医疗统筹费继续执行每人每年70000元的标准。离休干部大病自费医疗补助费缴费标准不变，每人1000元。

△来源：新华网

参加统筹的建国前参加革命工作的老工人，缴费标准按照一、二类医疗照顾对象离休干部规定执行，按规定参加全民补充医疗保险。缴费后，建国前老工人可按规定享受相应的医疗待遇和长期护理保险待遇。

我市离休人员家属及本人普遍倾向于采取居家养老的方式。经相关部门调研，自2021年1月1日起，我市将适当提高离休人员的长期护理保险待遇，适当提高现行医疗护理费结算标准。离休人员失能等级评估为三、四、五级的，参照现行参保职工结算方式，适当提高“家护”、“院护”和“巡护”结算标准。其中“家护”由现行每人每天50元提高到80元；“院护”由现行的养老院每床日65元、护理院每床日75元统一提高至每床日80元；“巡护”由现行3500元/年提高至6000元/年。“专护”病房气管切开人员的结算标准由300元提高至500元。

我市将适当扩大护理保障覆盖范围。将失能评估等级为二级的离休人员纳入巡护保障范围。护理机构提供的服务次数较失能评估等级为三级至五级的人员适当减少，按照医生每月不低于1次、护士每月不低于2次的标准，登门开展专业化护理服务。对机构的结算标准为3000元/年。对失能等级评估为三、四、五级享受“巡护”服务的离休干部，适当增加巡诊次数，要求医生每月至少巡诊1次，护士巡诊每月不少于6次、每周不少于1次。

将失能评估等级为二级的高龄离休人员纳入长期护理保险保障范围并适当提高护理服务机构的结算标准，有助于提高失能半失能人员的医养康护服务质量，延缓疾病发展，进一步减轻失能和半失能老人家庭成员的照料负担。按照以往政策规定，上述符合规定的医疗护理费仍由个人账户金支付，个人账户金不足的，由医疗统筹金列支。

据悉，离休人员市级医疗统筹个人账户及奖励金、对账单发放等政策规定和经办服务工作，仍按照2020年规定执行。离休人员医疗统筹费缴费时间统一确定为2020年12月1日-12月25日。因单位原因未按规定办理缴费而影响离休人员医疗费正常报销的，由单位负责解决。市属困难企事业单位的离休干部和建国前老工人医疗统筹费补助审核工作，由市委老干部局、市医保局和市财政局联合审核完成后，由市财政局按规定拨付补助款，医保经办机构予以执行。

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记者 | 郭菁荔  编辑 | 冉欣

来源 | 观海新闻客户端、济南日报

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