“医养结合”能否守护乡村老人？
你准备好迎接“老龄社会”了吗？“老病相随”是怎样一种情景？
截至2021年底，全国60岁以上老年人口已有2.67亿，占总人口比重达18.9％。在这些老年人中，有1.9亿人被各类慢性病所困扰，其中还有4500万名失能老人。他们的日常照料、医疗护理成为严峻的社会问题，“一人失能，全家失衡”成为很多家庭的真实写照。
农村的情况更为窘迫。由于长期从事重体力劳动、健康观念不强、经济条件有限等，导致农村失能、半失能老人比例更高、身体状况更差。除了要面临“久病床前无孝子”的窘境，“留守、独居”的普遍，也在撼动“养儿防老”的古老传统。
谁来守护农村老人的晚年安康？
从2016年开始，一种“医养结合＋长期护理险”的探索在河北省巨鹿县落地：城乡居民平等覆盖，达到失能、半失能标准的老人每月仅需花90元，就会有专业医疗团队上门服务。那么，这种模式能否为农村养老提供一条破解之路？农村老人的“医、养”诉求究竟如何满足？医养结合在农村又有哪些难点、堵点？请看记者带来的调查。
当他们老病相随
在河北巨鹿县，曾流传着一段“老人装病”的故事。
2010年，李世超从临床医学专业本科毕业后，回到老家巨鹿县西郭城镇小张庄村做起了医生，在母亲开办的健民医院开始坐诊。没多久，他就发现一些老人住进来后就不愿意走了。
“86岁的贺五妮老人因冠心病住院，本来经10天治疗就可以出院，可当天又‘胸闷气短，浑身不舒服’，检查后并无异常，问她为什么要‘装病’，她说‘我孩子都不在身边，回家生病也没法弄，哪天没了别人都不知道，这里吃住不愁，还有医生守着，多好’。”
李世超回忆，像贺五妮这样的情况并不少见，附近悟思村的陈同胜老人有30年糖尿病史，常年注射胰岛素，他的老伴则被脑血栓“折磨”了十年。一次，老人家里忘关煤气，幸亏来了亲戚才发现；在被送进健民医院后，老两口就再也不想走了。
“年纪大了，在家打个胰岛素都打不好，要是再忘关煤气怎么办？”陈同胜说。
几经思索，李世超和母亲商量在医院里办一个养老院。“当时院区南边盖了个二层小楼，还有些空屋子，我们就办起了县里第一家在医院里的养老院，刚开始住进来的有6个人，都是附近村里的‘五保’和残疾老人。”李世超说。
巨鹿县卫健局副局长张建一告诉记者：“当时一些独居老人有长期医疗、护理需求时，就把医院当成养老院，给医疗资源造成压力；而县、乡养老院收费高、管理差，闲置率普遍在40％左右；关键是医、养机构互相独立，老人一患病就要往返于家庭、医院和养老院之间，既耽误治疗也增加了家庭负担。”
无独有偶。在全国“互助养老”模式的发源地河北省邯郸市肥乡区，2007年发生的一件事，让县民政局干部杨振红至今都难以释怀。
“前屯村一位独居老人因病去世，数天后才被村民发现。”杨振红回忆，“老人辛苦了一辈子，走的时候旁边连个人都没有。”后来这个事从村里一直传到县里，到2008年8月，前屯村将闲置小学教舍改造装修，在全国率先开始了互助幸福院的尝试：凡是年满60周岁、生活还能自理的独居老人都可免费入住，没有专职服务人员，老人们通过互助实现自我服务、自我管理。
日前，记者在前屯村幸福院看到，这里已入住32位老人，卫生室紧挨老人居住区，面积虽小，但观察室、诊断室、保健康复室等俱全。杨振红说，2012年起，县里开始将幸福院与村“两委”办公室、警务室等同步规划建设，尤其是村卫生室基本都搬进了幸福院。医生郭丽萍在村里行医二十多年了，2013年开始，她又成为幸福院老人们随叫随到的“家庭医生”。
说话间，82岁的吴菊老人蹒跚进门：“这两天一直头晕，帮我看看血压有没有问题？”郭丽萍边量血压边念叨：“降压药一定按时按量吃，平时生活尽量规律，最近早晚温差大，该添衣服就得添。”
幸福院里，像吴菊这样患高血压、心脏病、糖尿病的老人不在少数，他们是各种疾病高危突发人群。“原来卫生室不在一起时，经常小病拖、大病扛，拖出大毛病，多花钱还受罪。”郭丽萍说，现在卫生室为老人建了健康档案，每周进行健康体检，服务时间、问诊、医嘱等情况都记录在案，以便对症施治、跟踪服务。
肥乡的故事是个缩影，映射出“老病随年侵”带给农村老人的尴尬境地。在《中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》（每五年发布一次）中，对全国各地22万60周岁以上老人进行了调查，和城市相比，农村老人不仅老龄化程度高、精神状态差，失能比例也高于城市老人，身体健康状况堪忧。
比如农村老人失能比例为4.3％，比城市老人高0.3％；他们中29.5％认为自己是家庭负担，23.5％觉得自己“非常不幸福”或“比较不幸福”，分别比城市高9％和8.75％。
医中有养 养中有医
目前，医养结合在农村仍以“两院融合”“两院联建”“两院一体”为主，多是对原有农村养老设施升级改建卫生室、对原有农村卫生室扩建使其能提供养老服务、重新建立具有医养融合功能的设施等。
“这样能有效节约土地与建设资金，提高基层公共服务资源的使用效率，对绝大多数农村地区开展医养结合而言，更实用、更实际。”原中国老龄科学研究中心主任王深远说。
以湖北随州为例，在万福店镇魏家岗村老年人日间互助照料中心，记者看到村卫生室就在15米以外，老人们在照料中心打牌、聊天时，村医就会定期过来巡诊。
随州市卫健委副主任陈春华告诉记者，全市“两室联建”点已达400个，多在人口密集、交通便利的地方选址，有利于资源整合。“像万福店镇这样的‘两室联建’可节约土地1/4以上，平均每个村节约建设资金5万元以上。”陈春华说。
而在河北巨鹿，整县推进医养结合的探索已持续了十几年。
据了解，巨鹿全县有43万人，农业人口达38.5万，60岁以上老年人口接近8万；其中，被心脑血管、慢性呼吸系统疾病等慢性病困扰的有4万多人，还包括4000多位失能和半失能老人。
“和城市、发达地区不同，我们的根本是在农村，主要解决农村老年人，尤其是失能、半失能老人的医疗和养老问题。”在张建一眼中，因为农业人口多、老龄化程度高、留守现象普遍、健康状况差，以前又是国家级贫困县，农村养老在巨鹿曾经无比艰难。
近日，在巨鹿县福缘居老年医养中心12层1213房间，完成了身体检查、翻身拍背等固定流程后，已经到晚饭时间了。护理员周彩英给71岁的师现阳老人一勺一勺喂着小米粥，桌上一小碟茄丝和青菜是老人的最爱。
师现阳的老伴王遂格告诉记者，师现阳当了三十年村党支部书记，十年前突发脑溢血后再也没能站起来。“我伺候了他10年，现在自己身体也不行了。”王遂格情绪变得激动，“实在没想到护理员把我们照顾得这么好。”
2014年，为打破民政、卫健、医保等几个领域间的壁垒，巨鹿县出台了《医养一体·两院融合试行办法》等一系列政策文件，就是让农村卫生院（室）、公办和民办的各类医疗结构，同幸福院、养老院结合起来，满足老年群体有病治病、无病疗养、医疗保健型养老的需求。其中，县医院打造的福缘居老年医养中心则成了全县样板。
“我们通过公立医院的优势资源，在医院内部打造了一个以失能、失智、半失能老人入住为主，提供全面、系统的医疗、养老、养生服务的专业化医养结合式养老机构，在全县起到示范带动作用。”巨鹿县医院院长吉增良表示。
“目前300个床位已全部住满，80％来自周边农村，绝大多数都是像师现阳这样的失能和半失能老人。”医养中心主任田月芬介绍。2021年10月，该中心从县医院内科病房正式搬迁至新落成的医养健康管理院区，投资1.8亿元，共十三层。新的院区“武装到了牙齿”，除了高标准的起居室、康复室、体检中心等硬件配备，以及一日三餐、巡诊查房等专业化服务，关键是位于六层的老年病科可以提供24小时的医疗保障，给予入住老人健康关怀。
张建一说，巨鹿目前正在完善“医中有养、养中有医”建设，尤其是县医院正通过“一拖五”的资源下沉模式，让小吕寨、堤村卫生院等乡镇、村级医疗机构承担起医养结合的功能。
记者在离福缘居8公里的堤村乡医养中心看到，这里前院是堤村乡卫生院，后院是县医院投资120万元修建的医养中心。秋日暖阳下，三三两两的老人或在护理人员陪同下遛弯儿，或在大厅里看戏曲节目。
“县医院的医生会定期过来巡诊，也开通了就医绿色通道，遇到紧急情况我们就及时把老人送过去了。”负责人卢良明告诉记者。
钱从哪里来
在农村推进医养结合，“钱”的因素始终是绕不开的关键。
中国小康建设研究会养老发展分会副会长芮志福表示，农村老人的养老资金一般来自养老金、子女赡养、土地租金和打工收入，各地基础养老金差别又很大，很多地区只有每月100元左右，所以“小病不医、大病难治”的情况普遍；同时，慢病、康养又是一个长期过程，既要求大量专业护理人才，也需要农村家庭长期持续的经济支出。
“以农村失能失智老人为例，基本要靠地方财政、医保基金及各类补贴救助措施来兜底，否则就会面临无人可管、家庭失衡的境地。”芮志福说。
张建一告诉记者，以前国家优惠补贴政策较少，县里主要以民政系统对养老院的床位补贴为主，很难覆盖医养结合的各项成本，服务价格较高。以福缘居为例，对于医疗专护（重度失能）的收费标准为3600元/月，机构护理（中度失能）收费为3000元/月，一般农村老人显然难以承受。
转折发生于2016年。当年，人社部开始在全国开展长期护理保险制度试点，巨鹿县成为“重度失能”人员长护险试点，之后很快拓展到“中度失能”和“居家护理”，让不愿离家、经济条件不好的失能人员在家也能享受专业照护。
显然，长护险的落地为农村失能、半失能老人打开了“医养结合”的大门。
所谓长护险，就是通过社会互助共济的方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其提供与生活密切相关的医疗护理服务或资金保障的社会保险制度，被称为“五险”之外的“第六险”。
但是，像巨鹿这样将城镇职工和城乡居民平等纳入长护险保障的，在全国并不多见。
北京大学医学部医养结合养老产业研究中心主任李鹰表示，长护险经费主要来自各省医保基金的结余部分，有些地区结余较多，地方政府有意拿出部分进行探索；但目前通常是有缺口的，长护险推行就会受到制约。
巨鹿县的做法是：从医保结余基金和福彩公益金中划出1080万元作为启动资金，筹资标准定为每人每年50元，实行“全民缴费＋财政补贴＋医保统筹基金＋福彩公益金补助＋社会捐助”的多元筹资方式。其中个人缴费标准为城镇职工每人每年10元，城乡居民每人每年5元，医保统筹基金划转标准为每人每年35元，剩下的部分由市、县财政补足。
福缘居目前按长护险65％的报销额度收费，医疗专护每人只需自行承担1260元/月，机构护理1050元/月，自理老人不补贴，收费1100元/月。像师现阳和王遂格“一人失能、一人自理”双人间的情况，加上200元左右伙食费，每月共需承担2500元左右。
巨鹿县医保局待遇保障和医药服务管理科科长马景训告诉记者，2022年，县里对长护险政策又做出调整，实行“床日限额管理”，按照医养机构服务能力不同分为二级医院医疗专护90元/天，一级医院医疗专护70元/天，机构护理均为50元/天，报销比例增加为70％；居家护理限额标准为510元/月，报销比例为85％，超出部分由老人自行承担。
马景训指出，通过政策杠杆，一些失能老人有能力住进医养机构，缓解了长期占用医疗床位的问题，通过“医疗养老”替代了“长期住院”，医保基金的整体支出反而减少；同时也推动了医保、卫健、民政多方资源的优化配置。
据了解，以前巨鹿县的养老院普遍经营困难，现在通过降低医疗专护和机构护理自负费用负担，有效增加了定点护理服务机构的业务量，拓宽了收入来源。
潘永杰医生所在的祈康养老院就是当地一家民办长护险定点服务机构。记者在该机构看到了一张密密麻麻插着小旗的“布局图”。负责人孟辉解释：“服务一个村就插上一个旗，现在共11个医疗小分队已覆盖几十个村、580位失能和半失能老人。”
孟辉告诉记者，在农村，养儿防老、安土重迁的观念仍根深蒂固，除孤寡老人外，“家中无人养老、去养老院”是没面子的事；而现在，巨鹿县的绝大多数农村失能、半失能老人在家就可以享受到专业的医疗、护理服务。
日前，潘永杰医生就如约来到小吕寨镇西大韩村孟庆国老人的家中。
“血氧96、心率63、高压132、低压76，没大事，就是舌苔有点厚，可能上火了，给大哥多喝水。”做完常规检查之后，潘永杰叮嘱孟庆国的老伴谷改省。谈话间，护理员已把家里打扫了一遍，准备给老人洗头、剪指甲；康复师开始在老人身上揉揉打打，尤其要防止褥疮和肌肉萎缩……
71岁的孟庆国5年前因车祸失能，居家休养。孩子常年在外打工，日常护理、城乡间辗转看病的重担全落在同样年老体弱的谷改省肩上，“坐车、挂号、取药都很费劲，每次都要麻烦一圈邻居和村干部。”谷改省说。
2019年孟庆国加入项目后，谷改省“遭罪”的日子总算盼出了头，补贴后每月仅需自付90元，就可以享受潘大夫和护士、康复师、护理员组成的医疗小分队每周两次的上门服务，包括健康监测、三清六洁、康复训练等几十种。如老人确需去医院，潘永杰还会帮着提前联系医生、挂号、找床位。
“这两年，几乎再没去过医院，有个发烧感冒的小病，潘大夫就上门给瞧了。”谷改省说。
入村之路还有多远
记者从国家医保局了解到，长护险作为一项社会保险制度，目前已覆盖全国49个城市、1.45亿人；从制度公平性出发，未来仍是要覆盖全体居民。但由于不同地区经济发展水平、群众需求、护理服务体系发展水平等方面的客观差异，大部分试点城市参保范围仍是以职工人群和城市居民为主，只有青岛、成都、南通、呼和浩特等少数试点地区，将城乡居民平等纳入制度覆盖范围。
山东青岛在2021年开始将长护险政策范围扩大为城乡居民，经评估为失能三、四、五级或重度失智的农村居民，可与城区参保职工一样享受医疗服务和生活照料服务。通过个人和财政两个渠道筹资，分别按照每人每年不低于10元、20元的标准，从居民医保个人缴费资金和财政补贴资金中，按年度划转至居民护理保险资金账户中，用于支付长护险费用。
青岛市医疗保险事业中心生育和护理保险处处长田伟说，过去筹资渠道单一，给护理机构支付标准低且只支付医疗护理费用，二档和一档缴费居民分别为每年2500元和3000元。即墨区一家长护险定点机构全康诊所的负责人姚田告诉记者，到农村服务一位居民，医保部门一年就支付两三千元，“村里业务多，人手不够用，从城区聘护理员还得支付吃住行等费用，刨除成本就没多少了。”
随着筹资渠道优化，青岛将医疗护理支付标准提高到5000元/年，并增加生活照料服务。现在服务一位农村居民，定点机构不但能拿到最高5000元的医疗服务费，还能按照被照护失能人员等级不同，拿到5400-12600元/年的照护服务费。
2021年，青岛市新增定点护理机构198家，其中农村地区新增116家。全市享受待遇人数达到4.2万人，其中农村参保居民1.8万人。
青岛即墨区田横镇崔诏村的刘淑贞就在家门口当上了护理员。2021年，经评定她的父母符合长护险标准，“腾出手”的刘淑贞经培训后，为同村的8位老人提供护理服务。“每月工资2000多元，还能陪在父母身边，日子好多了。”
除了扩大长护险覆盖面，不少业内人士向记者反映，“养老机构由民政部门管理，医疗机构归卫健部门，医保报销由医保部门负责；各部门之间职责界定不同，各项政策、标准不统一，医养结合养老机构只能夹在各个部门中间。”多头管理可能是阻碍医疗与养老“有机融合”的最大障碍。
山东桓台县在推进“两院一体”过程中，就通过编制部门批复，在公立医院主要职责中增加了“养老服务与培训”职能，并向民政部门进行养老机构备案，使新设立养老机构不再需要设立新的法人和另行登记。桓台县田庄镇康寿养护中心主任陈健介绍，这一举措让公立医疗机构能合法合规开展养老服务，实现了一个法人、一套班子、两块牌子、独立核算的运行服务模式。
有专家表示，各部门对医养结合的政策导向不同，加上各省配套措施难以及时跟进，中央的税收、融资等优惠政策无法真正落地，使得部分民营医养结合机构无法获得医保、民政等部门相关补贴，运营压力较大。而社会资本的缺席，又进一步加大了公立医养机构的负担，也加大了政府财政压力。
与此同时，农村医疗资源缺乏、城乡医疗和养老体系差距明显也无法忽视，医养资源难以下乡问题突出，记者在调研中发现，作为主要承载农村医养结合功能的村卫生室等机构，在缺乏外部支持的情况下，基本都不具备提供慢性病治疗、长期康复护理等专业化服务的能力。
巨鹿除了县医院“一拖五”的资源下沉模式，还在10个乡镇建起了设备完善的养护中心。在县卫健局推动下，这些养护中心纷纷与医院、民政服务中心、品牌养老机构等合作，就是为实现医养资源更好地覆盖乡镇。而对不具备医养结合条件的养老和医疗机构，则由卫健局牵头促进双方建立协作机制，目前县里19家公办、民营养老机构以及15家村养老机构都与服务区内的卫生机构签订协议。
“由于农村老人生计保障水平低，也导致他们对医养结合服务的支付意愿低。多数农民虽然参与了城乡居民医疗保险和养老保险，但医疗保险报销比例低、护理费又不在报销范围。”崔红志说，“老年农民劳动能力趋弱，收入减少，他们的花费主要用于日常生活开支，购买医养服务的意愿仍然很低。”
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监制：高雅 编辑：李忆宁