治疗惊恐障碍，SSRIs与苯二氮䓬孰优孰劣？ | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了中南大学湘雅二医院 王绪轶主任及首都医科大学附属北京安定医院 孙倩医生，对2018年1月发表的一项研究进行点评。
惊恐障碍（PD）是一种临床常见的精神障碍，世界范围内的患病率为1.6%–2.2%。该病的特征为反复出现的、无法预料的惊恐发作，以及对未来惊恐发作及其后果的持续担忧，显著影响患者的功能水平及生活质量。
目前认为，5-HT系统及γ-氨基丁酸（GABA）系统在PD中扮演着重要角色，而SSRIs及苯二氮䓬类药物（以下简称「苯二氮䓬」）也成为治疗PD的主要药物。那么问题来了：两类药物在PD的治疗中各有何优势及劣势？临床中应如何选用两类药物？一项1月22日在线发表于Expert Opin Drug Saf.（影响因子 3.439）的综述中，研究者通过回顾现有研究证据，对上述问题进行了分析。
SSRIs是当前主流指南所推荐的PD一线治疗药物。基于现有证据，各种SSRI针对PD的疗效并无显著差异，但不良反应、半衰期、药物相互作用等则有所不同。目前认为，此类药物治疗PD疗效明确且总体耐受性良好，无耐受及躯体依赖证据，且尤其适用于共病抑郁、强迫障碍、社交恐怖症等其他精神障碍的患者。然而，SSRIs治疗PD时起效较慢，尤其是治疗早期可能出现焦虑及惊恐发作的加重，导致部分患者难以耐受而中断治疗。一些患者在服药过程中可能出现多汗、腹泻、恶心、呕吐、性功能障碍、口干、头痛、震颤、无力、困倦、失眠等副作用，而骤停半衰期较短的SSRIs可能出现停药症状。
苯二氮䓬属于GABAA受体正性变构调节剂。高效价的苯二氮䓬可有效治疗伴或不伴广场恐怖的PD，其优点在于起效快速，且总体耐受性良好。然而，苯二氮䓬具有较强的依赖及滥用倾向，尤其是用于有酒药滥用史的患者，以及长期使用短半衰期的药物时。苯二氮䓬可导致共济失调、疲乏、言语不清、过度镇静、记忆损害等不良事件，不恰当的停药还可诱发反跳性焦虑及失眠。此外，针对共病抑郁的PD患者，苯二氮䓬相比于SSRIs则略逊一筹。
作者指出，目前尚缺乏SSRIs与苯二氮䓬治疗PD的头对头比较研究。一种相对常见的PD治疗策略是：SSRIs以低剂量起始，缓慢加量，治疗最初4-8周短期联用苯二氮䓬类药物。相比于单用SSRIs，联合苯二氮䓬时的起效更快，还可减轻治疗早期的不良反应。
文献索引：Quagliato L A, Freire R C, Nardi A E. Risks and benefits of medications for panic disorder: a comparison of SSRIs and benzodiazepines[J]. Expert Opinion on Drug Safety, 2018(5):1-10.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
目前，SSRIs和苯二氮䓬类药物是治疗惊恐障碍（PD）的最主要的药物，但这两种药物在疗效和安全性上有些什么不同却缺乏总结。本文通过回顾现有研究证据，循证地回答了两种药物各自的优缺点，对临床工作有直接的指导作用。
研究结果与我们临床实践得出的体会是一致的。两种药物各有不同的优点和缺点，临床工作中要充分了解这一点，合理使用两种药物治疗PD，务必最大限度地发挥两种药物的优点，又尽可能地避免两种药物的缺点。
目前最常见的PD治疗策略是：SSRIs以低剂量起始，缓慢加量，治疗最初4-8周短期联用苯二氮䓬类药物。但避免长期使用苯二氮䓬类药物。这种联合策略一方面发挥出苯二氮䓬类药物的起效快的特点，还减轻SSRIs治疗早期的不良反应。联合使用4-8周后停止使用苯二氮䓬类药物，这样避免了苯二氮䓬类药物共济失调、疲乏、言语不清、过度镇静、记忆损害等不良事件，避免了成瘾的潜在风险，又SSRIs可以发挥治疗PD疗效明确且总体耐受性良好，无耐受及躯体依赖的优势。
关于惊恐障碍的药物治疗，我觉得以下几点需要特别注意：1）选择SSRI药物时要注意个体化选择，特别要注意对不良反应以及和其它药物的相互作用。2）苯二氮䓬类药物的使用时间一定要控制好，不能使用太久，停止使用是要注意停药时可能出现的反应。3）特殊人群如老年人要特别注意苯二氮䓬类药物的共济失调、过度镇静等反应，防止意外的发生。
惊恐障碍（PD）是临床常见的精神障碍，其主要治疗原则包括：
1. 综合治疗：PD的治疗包括心理治疗和药物治疗。一些研究结果提示药物治疗合并心理治疗疗效优于单一药物治疗或心理治疗。
2. 长期治疗：PD是一种慢性疾病，PD的治疗包括急性期治疗和维持期治疗。急性期治疗药物应当足量足疗程，控制患者的精神症状。长期维持治疗应当以最小有效剂量，以减少复发和恢复社会和职业功能。
3. 个体化治疗：药物疗效取决于药物药理作用、患者的个体差异以及患者对药物治疗的态度。治疗过程中，根据疗效和耐受性，灵活调整药物剂量，个体化治疗是非常必要的。
非苯二氮䓬类药物治疗PD通常起效较慢，但是处于惊恐发作期的患者由于对疗效的迫切需要，常在发作期或治疗初期需要合并苯二氮䓬类药。苯二氮䓬类药使用不超过3-4周及早减药，直至停药。现在没有临床证据显示SSRIs可以导致依赖，长期治疗后突然停药很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发，尽量逐渐减药，至少持续3个月。
PD药物治疗的不良反应大多发生在治疗的第1周，PD患者对药物不良反应可能会更加敏感、更恐惧。比如，药物治疗过程中，PD患者可能会将一些药物不良反应如心动过速、头晕、口干和震颤误以为是疾病症状的表现；在抗焦虑药物治疗初期，患者的焦虑性躯体症状还可能会加重。因此，告知患者和（或）家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要，可以防止患者过早停药。
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