双相障碍门诊用药：二十年变化趋势 | 研究速递

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双相障碍可导致沉重的疾病及经济负担，且长期治疗颇具挑战性。过去，锂盐被视为双相障碍的经典治疗选择，其降低自杀风险的效应相比于其他心境稳定剂也具有优势。

近年来，双相障碍的治疗药物不断出现；尤其是上世纪九十年代以来，很多第二代抗精神病药陆续获批治疗双相障碍。在这一背景下，有必要了解双相障碍门诊处方的变化趋势，以及这一变化趋势与现行循证学指南的吻合程度。

研究简介

通过使用具有全国代表性的数据，美国康涅狄格大学Taeho Greg Rhee博士及其合作者分析了近二十年来含心境稳定剂、第一/二代抗精神病药、抗抑郁药的处方在该国双相障碍门诊就诊中的比例变化情况。本项研究4月21日在线发表于《美国精神病学杂志》（影响因子13.655）。

简言之，研究者使用了美国全国门诊医疗调查（NAMCS）1997年至2016年之间的数据，并进一步分为1997-2000、2001-2004、2005-2008、2009-2012及2013-2016年五个观察时间段。研究使用的均为药物化学名，其中：

▲ 心境稳定剂包括锂盐、卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸（未纳入加巴喷丁、奥卡西平、托吡酯）。

▲ 第二代抗精神病药包括阿立哌唑、阿塞那平、卡利拉嗪、伊潘立酮、鲁拉西酮、帕利哌酮、利培酮、喹硫平、奥氮平、氯氮平、齐拉西酮。

▲ 第一代抗精神病药包括氟哌啶醇、氯丙嗪、氟奋乃静、奋乃静、普鲁氯嗪、硫利达嗪、三氟拉嗪、替沃噻吨、洛沙平、吗茚酮、匹莫齐特。

▲ 抗抑郁药包括MAOI、TCA、SSRI、SNRI，以及「其他」抗抑郁药（安非他酮、米氮平、维拉唑酮、萘法唑酮、伏硫西汀、曲唑酮）。

研究者使用logistic回归模型分析了具有统计学意义的显著趋势，并将年龄、性别、种族/族裔、医保等作为协变量纳入考虑。具体研究设计及统计学分析详见原文，见文末文献索引。

研究结果

本项研究的数据样本代表了全国范围内约420万次双相障碍患者门诊。二十年间，因双相障碍至门诊就诊的女性患者多于男性（59.4% vs. 40.6%）。随着时间的推移，含心理治疗的门诊比例呈下降趋势（p=0.009），而超过30分钟的门诊也呈减少趋势（相比于16-30分钟，p=0.014）。

1997-2000年，双相障碍患者的总就诊次数约为46.7万次；2013-2016年，这一数字增加至106万次。与之形成鲜明对比的是，1997-2000年，精神分裂症患者的总就诊次数约为38万次，而2013-2016年下降至约37万次。

图1 含各类药物处方的门诊比例随时间的变化情况；蓝，第二代抗精神病药；红，任何心境稳定剂；绿，锂盐；橙，锂盐之外的具有抗癫痫作用的心境稳定剂（Rhee TG, et al. 2020）

抗精神病药

近二十年来，含抗精神病药处方的双相障碍门诊比例大幅升高，从1997-2000年的19.1%激增至2013-2016年间的52.7%，即每两次门诊中即有一次处方了抗精神病药。

这一趋势主要受第二代抗精神病药的驱动（12.4%→51.4%），而第一代药物的使用呈下降趋势（7.0%→1.7%）。敏感性分析结果类似。

心境稳定剂

与抗精神病药形成鲜明对比，近二十年来，含心境稳定剂处方的门诊比例大幅下降，从1997-2000年的62.3%下降至2013-2016年间的26.4%。其中，卡马西平+丙戊酸从35.4%下降至4.9%（aOR=0.07, 95% CI=0.04-0.11），锂盐从30.4%下降至17.6%（0.46, 95% CI=0.29–0.71），共同驱动了上述结果。敏感性分析结果类似。

抗抑郁药

1997-2000年，含抗抑郁药处方的门诊比例为47.0%；2013-2016年，这一比例为57.5%（OR 1.37, 95% CI=1.02-1.84; aOR=1.27, 95% CI=0.93-1.75）。

具体而言，含MAOI处方的门诊比例显著下降（aOR=0.36, 95% CI=0.17-0.77），而含SNRI（aOR=1.98, 95% CI=1.33-2.96）或「其他」抗抑郁药（aOR=1.86, 95% CI=1.22-2.84）处方的门诊比例显著升高。

其他精神药物

含苯二氮䓬类药物处方的门诊比例无显著变化，而含兴奋剂类药物处方的门诊比例则呈现上升趋势，由1997-2000年的5.3%升高至2013-2016年的9.8%（aOR=2.75, 95% CI=1.44-5.27）。

图2 含抗抑郁药处方的门诊比例随时间的变化情况；蓝，任何抗抑郁药处方；红，未联用心境稳定剂的抗抑郁药处方；绿，未联用抗精神病药的抗抑郁药处方；橙，未联用心境稳定剂及抗精神病药的抗抑郁药处方（Rhee TG, et al. 2020）

未联用心境稳定药物的抗抑郁药处方

含未联用心境稳定剂的抗抑郁药处方的门诊比例呈升高趋势，由1997-2000年的17.9%升高至2013-2016年的40.9%（aOR=2.88, 95% CI=2.06-4.03）。含既未联用心境稳定剂、也未联用抗精神病药的抗抑郁药处方的门诊比例无显著变化（aOR 1.05, 95% CI=0.73-1.51）。

心理治疗

对于主要诊断包括双相障碍的门诊，心理治疗的使用比例由1997-2000年的50.9%下降至2013-2016年的35.7%（aOR=0.44, 95% CI=0.26-0.73）。

结论

本项分析显示，近二十年来，含第二代抗精神病药处方的成人双相障碍门诊比例显著升高，伴随的是锂盐及其他心境稳定剂比例的下降。上述发现具有重要的公共卫生意义，并提示有必要对第二代抗精神病药与传统心境稳定剂的疗效、耐受性及副作用进行比较。

研究同时发现，抗抑郁药处方在双相障碍的门诊治疗中经久不衰。然而，此类药物用于双相障碍患者的疗效证据总体较为缺乏，且可能与心境转躁相关，尤其是未联用心境稳定药物时，在现行双相障碍指南中的优先级普遍不高。双相抑郁的急性期治疗及复发预防客观上存在难度，或许有必要采取医疗质量提升行动，在临床工作中兼顾循证学证据及实际情况。

文献索引：Rhee TG, Olfson M, Nierenberg AA, Wilkinson ST. 20-Year Trends in the Pharmacologic Treatment of Bipolar Disorder by Psychiatrists in Outpatient Care Settings [published online ahead of print, 2020 Apr 21]. Am J Psychiatry. 2020;appiajp202019091000. doi:10.1176/appi.ajp.2020.19091000

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