抗抑郁药用于HIV/AIDS患者：注意事项 | 临床必备

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人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS）及抑郁均为全球范围内疾病负担的重要来源。HIV/AIDS患者罹患抑郁障碍的风险显著高于一般人群，如抑郁症（MDD）风险为后者的2-4倍。共病抑郁显著损害HIV/AIDS患者的总体转归，如降低患者对逆转录治疗（ART）的依从性，临床须积极加以干预。

一项近期发表于Harv Rev Psychiatry.的综述中，美国德克萨斯大学西南医学中心Gustavo C. Medeiros及其合作者围绕HIV/AIDS患者抑郁障碍的管理展开了讨论。全文篇幅较长，以下简要介绍抗抑郁药用于HIV/AIDS共病抑郁障碍患者时的注意事项：

注意事项

HIV/AIDS患者对神经精神类药物的副作用更易感，临床医生对此应尤其小心。例如，HIV/AIDS患者用药期间出现胃肠道不适（如，恶心及腹泻）、体重增加、代谢副作用、锥体外系副作用、跌倒的风险均更高。为尽可能减少副作用，很重要的一点是低剂量起始，缓慢加量，同时对可能升高血药浓度的药物相互作用保持警惕。

抗抑郁药有助于管理HIV/AIDS患者的抑郁障碍尤其是抑郁症，可缩短患者康复所需时间，减少抑郁症对血清学阳性患者的不利影响。物质或躯体疾病相关抑郁障碍患者不太容易对单用抗抑郁药产生充分的反应，但很多患者的症状能够得到明确的改善。

针对HIV/AIDS患者，没有哪一类抗抑郁药明确优于其他抗抑郁药。SSRI用于HIV/AIDS患者的研究证据最多，且尚无证据显示此类药物会对免疫系统产生不利影响。由于耐受性较好且药物相互作用风险较低，舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰的优先级高于其他SSRI。TCA也曾在HIV/AIDS患者人群中得到广泛的研究，并被证明有效，但副作用须加以注意。一些证据显示，去甲替林及普罗替林可能是这一患者群体较好的选择。有关SNRI如度洛西汀及文拉法辛的证据有限，但现有证据提示其有效；考虑到HIV阳性患者存在神经病理性疼痛的比例较高，此类药物可能尤其有用武之地。

尽管安非他酮可能有助于改善精力下降和动力缺乏，但考虑到HIV患者发生癫痫的风险升高，故应慎用安非他酮，且剂量通常不超过300mg/d。米氮平可改善睡眠及食欲，但可导致体重增加，且HIV阳性患者本身即属于体重增加的高危人群，故米氮平也应慎用。一些兴奋剂类药物，如哌甲酯、二甲磺酸赖右苯丙胺、莫达非尼，可改善抑郁症相关认知速度减慢及疲乏，且专门拥有改善HIV阳性患者抑郁症状的证据。然而，莫达非尼经由CYP3A4代谢，可能与某些蛋白酶抑制剂及其他抗逆转录药物发生相互作用。

增效治疗方面，非典型抗精神病药已被用作治疗抑郁障碍的增效药物，但应注意此类药物的体重增加及代谢副作用；由于病毒可影响基底神经节，故患者发生锥体外系副作用的风险也可能升高。从上述角度出发，阿立哌唑似乎是相对安全的选择；但使用包含可比司他（cobicistat）的逆转录治疗方案的患者应注意，此时阿立哌唑的血药浓度可能升高。

睡眠

睡眠紊乱可能是HIV/AIDS患者抗抑郁治疗中的一大挑战。根据美国睡眠医学会临床实践指南，失眠认知行为治疗是失眠的一线治疗手段。药物治疗方面，褪黑素有抑制免疫系统的潜力；尽管尚无证据显示褪黑素可恶化病毒相关的临床转归，但仍应慎用。虽然存在一些相对较轻的药物相互作用，但曲唑酮可考虑作为失眠的初始治疗药物。若患者共病物质使用障碍，则苯二氮䓬类药物属于相对禁忌——此时患者发生误用的风险较高，且苯二氮䓬与阿片类药物联用时存在过量风险。

非苯二氮䓬类镇静助眠药常用于这一人群且效果良好，但建议采用较低的起始剂量，因为患者发生头晕、共济失调、跌倒的风险更高，且此类药物可能与蛋白酶抑制剂发生相互作用。

文献索引：Medeiros GC, Smith FA, Trivedi MH, Beach SR. Depressive Disorders in HIV/AIDS: A Clinically Focused Narrative Review. Harv Rev Psychiatry. 2020;28(3):146-158.

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