抑郁个体化治疗的14个关键因素（中）| 临床必备
2020-10-21
抑郁障碍的异质性很高，个体化治疗对于改善患者转归意义重大。然而，指南针对个体化抗抑郁治疗的推荐往往不完整，近年来的新证据也对既往学术观点（如基于抑郁症状严重度选择治疗手段）提出了挑战。
在这一背景下，意大利坎帕尼亚大学Mario Maj教授等围绕个体化抗抑郁治疗的14个关键因素展开了系统的论述，全文发表于10月《世界精神病学》（影响因子 40.595）。
以下简要介绍功能及生活质量、临床分期、人格特质、先患及共患精神障碍、躯体共病方面的核心内容：
抑郁的诊断不仅包括症状本身，还要求症状「导致具有临床显著意义的痛苦或社交、职业及其他重要领域内的功能损害」（DSM-5），或「造成个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域的重大损害」（ICD-11）。然而，由于这些功能域缺乏理想的定义，临床医生对于如何评估存在疑虑。
抑郁患者对治疗的主要期待包括重拾积极情绪、恢复功能、重新过上有意义的生活等，而非仅仅缓解症状；然而，上述目标与随机对照研究常规评估的转归指标相去甚远。用于评估功能及生活质量的量表问卷很多，已发表的生活质量评估量表已超过一千种，但临床医生因过于复杂等原因而很少使用。「生活质量」这一概念本身更令人困惑，包括客观生活质量及主观生活质量，前者由外部社会定义，后者则接近「生活满意度」及「心理幸福感」的概念。
众多评估功能及生活质量的量表中，本文作者不建议使用功能大体评定量表（GAF），原因在于该量表与症状严重度的关系过于密切；也不建议使用健康调查简表（SF-36），因其混入了症状和功能。一些精良的量表，如36项WHODAS 2.0、ICF、MDS、Q-LES-Q等，或许过于复杂，不适用于日常工作。即便是12项WHODAS 2.0，也可能不适合大部分门诊抑郁患者，因其纳入了诸如「清洗全身」及「穿衣」等对抑郁患者可能无意义的条目。
相比而言，更适合日常工作的评估工具或许包括一个可以同时评估功能及生活满意度的工具，以及两个用于评估生活满意度的工具：
同时评估功能及生活满意度的工具来自Leuven情感及愉悦感量表（LAPS），包括四个条目：「我能清晰地思考，能集中注意力，能做决定，记忆力良好」「我能够很好地行使职业、社交、家庭功能」「我感觉我的生活有意义」「我感到高兴」。
评估生活满意度的两个工具中，第一个基于经济合作与发展组织（OECD）指南，包括两个条目：「总体上看，这段时间你对生活是否满意？」「总体上看，你在多大程度上认为你生活中所做的事情是有意义的？」第二个工具则基于以下发现——抑郁患者生活质量自我评估问卷（QLS-100）的「内在体验」子量表受损最严重；该子量表包括五个条目：「感觉轻松」「为生活感到高兴」「充实感」「有用感」「被他人理解」。
临床工作中，常规评估抑郁患者的功能及生活质量具有多重意义，如有助于提升诊断准确率；医患治疗目标的契合可带来更佳的转归；治愈固然是最终目标，但很多患者可以在有症状的情况下获得有意义的生活质量及可接受的生活满意度。
抑郁的临床分期模型最早于1993年提出，并在20年后得到了更新。
前驱期（1期）的特征为非特异性症状（如广泛性焦虑、易激惹、睡眠障碍）伴轻度功能改变或下降（1a期），或阈下抑郁症状（1b期）。前驱期存在很大的个体异质性；然而对于一名具体患者而言，不同抑郁发作的前驱期症状相似。
2期，患者出现首次抑郁发作，随后为残留期（3期）。残留期内，患者可表现为非特异性症状，如睡眠紊乱、广泛性焦虑、易激惹、厌食、性欲下降（3a期），或典型的阈下抑郁症状，如抑郁心境、自罪感、无望（3b期），或恶劣心境（轻度慢性抑郁综合征，3c期）。
残留症状是抑郁复燃的强预测因素。特定前驱期症状可能被急性期症状所掩盖，但作为残留症状持续存在，并进展为复发之前的前驱期症状。研究者基于所谓的「回滚现象」提出了前驱期与残留期症状相关联的模型——随着急性期症状的缓解，前驱期症状故态复萌，以与当初相反的顺序作为残留症状出现。回滚现象已在抑郁患者中得到了证实。
4期的特征为抑郁复发，或双重抑郁（恶劣心境叠加抑郁发作）。恶劣心境与抑郁复发的相关性已得到了广泛的确认。5期，患者表现为慢性抑郁发作，如抑郁发作持续至少两年，其间未中断。
抑郁的纵向病程视角有两个重要的临床启示：首先，对于当前不满足抑郁诊断标准的患者，我们能够判断其处于哪个阶段；第二，分期模型有助于治疗手段的选择，如对于慢性（5期）抑郁患者而言，联用药物及心理治疗的疗效优于单用其中一种。
另外三种抑郁分期模型包括欧洲模型、麻省总医院模型及Maudsley分期模型。整合上述四种模型可形成基于难治性程度的分期模型：
综上，抑郁临床分期有助于从疾病发展及治疗反应两个角度描述患者特征，为临床所用。
临床应常规评估抑郁患者的人格特质。人格特质尤其是神经质有助于解释抑郁发作的易感性，其他一些特质则可能影响患者对治疗的反应。目前占主流的人格结构模型为人格五因素模型（FFM），包括神经质、外倾性、开放性、宜人性、尽责性五个维度。
神经质的地位尤其重要，因其关乎个体对负性情绪如悲伤、愤怒、焦虑的体验。神经质水平高的个体对外界应激反应不适切，可能将一般情境解读为具有威胁性，将轻微挫折体验为无力抵抗的重大绝望。针对神经质，目前已有手册化的心理治疗方法；认知治疗、暴露疗法、正念技术也有助于降低神经质水平。此外有研究显示，神经质水平较高的患者更容易对药物治疗而非心理治疗产生反应，提示可通过合理规划治疗顺序（如先药物后心理）获得更佳的治疗效果。
其他人格特质也可能影响治疗，如尽责性高的个体更可能对治疗依从，而尽责性低者更容易脱落；外向性高的个体对于团体治疗感到更舒适且更活跃；宜人性低的个体在住院环境下更容易具有破坏性，个体治疗下也可能出现对抗或争辩的情形。一些手段有助于治疗适应不良性人格特质，如规划目标可提升尽责性，社交技能训练可改善冷漠，认知重构可降低对抗性。DSM-5和ICD-11中的适应不良性人格模型在概念及实践上与FFM一致，但未纳入可能推动治疗起效的积极人格特质。
人格障碍综合征，即一组适应不良性人格的集合，可影响抗抑郁治疗。如边缘型人格障碍患者可能与治疗师形成高强度的人际关系，有时可能打破界线。认知行为治疗、辩证治疗、图式治疗及心理动力学疗法可有效治疗人格障碍。药物对边缘型人格障碍也有一定疗效，但可能需要长期维持用药。抑郁共病人格障碍患者对药物联合心理治疗的反应优于单用药物。针对回避型人格障碍，认知行为治疗优于人际治疗。
用于评估FFM人格特质、DSM-5及ICD-11适应不良性特质模型、人格障碍综合征的工具很多，如NEO人格问卷修订版（NEO PI-R）、国际人格项目库（IPIP-NEO）、人格诊断问卷-4（PDQ-4）等。评估抑郁患者人格特质的一个问题在于，临床抑郁可能影响患者的自我意象及自我描述；临床医师需要关注患者起病前的生活。
就抑郁诊断之前的先患精神障碍而言，DSM-5指出，几乎所有重要的非心境障碍均可升高个体日后罹患抑郁的风险，以物质使用、焦虑、边缘型人格障碍最常见。此外，发生于另一种精神障碍背景下的抑郁往往更难治。
上述相关性存在多种机制，如两种疾病独立起病；罹患一种精神障碍本身即造成个体抑郁；某些精神障碍（如品行障碍）可导致失学、失业、离异等，这些继发事件可促使个体陷入抑郁；一些精神障碍（如酗酒）可通过生物学机制导致抑郁；抑郁分期模型造成「继发」的印象，如抑郁前驱期的主要表现为攻击性和焦虑时。
就与抑郁同时存在的共患精神障碍而言，几乎所有精神障碍均与抑郁存在关联；最常见的是焦虑状态，如患者在抑郁发作期间报告广泛性焦虑、惊恐发作、社交焦虑的起病或加重，抑郁康复后回归病前状态。机制方面，两者可能属于偶然共病，在共同的应激源下起病，或存在高度的遗传重叠（如焦虑与抑郁症）。
SCID-5可辅助临床医生诊断共病，但完成需要大约90分钟且对培训要求颇高。相比之下，医生更倾向于通过全面采集病史评估共病。PDSQ是一种涵盖一系列精神障碍的筛查工具，覆盖心境障碍、焦虑障碍、物质滥用、进食障碍及躯体形式障碍。其他聚焦于具体疾病的工具还包括GAD-7、Y-BOCS等。
如果判定抑郁与另一种精神障碍为独立关系，则两种疾病均需要特异性的治疗。如果两者存在一定的联系，制定治疗决策时可考虑以下五个模型：
▲ 序贯模型：如抑郁共病边缘型人格障碍时，稳定抑郁病情可作为优先事项。
▲ 等级-权重模型：单一治疗手段可改善级别更高的疾病，并向下带动共病疾病的好转。如SSRI和/或认知行为治疗可同时改善抑郁和焦虑状态，或抑郁共病强迫症。
▲ 严重度-权重模型：治疗原发抑郁发作有助于改善一系列继发问题。例如，当焦虑仅在严重忧郁型抑郁发作期间出现时，治疗原发抑郁的优先级更高，此后可能不存在需要治疗的焦虑；即便焦虑仍然存在，也可能更容易治疗。
▲ 「动机性旁路」模型：例如，发泄型的人格特点可导致个体陷入短暂的爆发性抑郁状态；此时患者可能没有动机接受心理治疗或服药，但却可能参加愤怒管理项目。
▲ 风险管理模型：例如，如果抑郁患者罹患原发品行障碍和/或处于毒品的影响下，住院及其他可以确保患者及其家人安全的积极措施应优先考虑。
大量证据显示，抑郁综合征与躯体共病关系密切，尤其是心血管代谢疾病。不健康的生活方式，以及使用抗抑郁药等因素，升高了抑郁患者罹患躯体疾病的风险。然而在临床工作中，抑郁症的躯体共病常常被忽视，导致患者预期寿命缩短，以及个人、社会及经济负担的增加。
约三分之一的抑郁患者存在代谢综合征，风险为一般人群的1.6倍。考虑到代谢综合征中的元素与心血管疾病、2型糖尿病、癌症及其他相关疾病的患病及死亡关系密切，应完善基线筛查及随访。医生应在每次复诊时关注每名患者的体重。相比于体重或体重指数，基于腰围测定的中心性肥胖/腹型肥胖与胰岛素抵抗的关联更强，也可以更好地预测未来2型糖尿病及心血管疾病的风险，且易于操作。
鉴于高血压是心血管疾病的高危因素，且量血压简便易行，临床应常规使用水银或电子血压计评估抑郁患者的血压。诊断高血压需要至少两次独立的测量结果，ACC/AHA指南还建议基于诊室外的测量结果诊断高血压。基线及三个月时，应通过采指血早期发现高血糖，此后至少每年一次，且理想状况下宜空腹进行。与血糖类似，基线及三个月时应测定血脂指标，尤其是甘油三酯及高密度脂蛋白（HDL）胆固醇；此后可每年复查一次；除非发现异常指标，否则不必提高复查频率。查血脂不要求常规空腹。
抑郁是心血管疾病的高危因素，抑郁患者罹患冠心病的风险为一般人群的1.6-2.5倍。发现并管理抑郁患者可变的心血管高危因素，包括吸烟、饮食不健康、肥胖、久坐、饮酒、高血压、糖尿病及血脂异常，有助于降低过早患病及死亡的风险。例如，60%-70%的抑郁症患者不满足锻炼指南的推荐，每天久坐时间达到8.5小时或更长。30%的抑郁患者当前或过去罹患酒精使用障碍。多种心血管风险计算器等工具有助于找到抑郁患者中的心血管高危个体，并基于风险等级给予恰当的干预或治疗建议。
抑郁也是糖尿病的高危因素，抑郁患者罹患糖尿病的风险为一般人群的1.5倍。接诊抑郁患者的医生应了解糖尿病的临床特征，并能发现可能威胁生命的严重事件。家族史、体重指数≥25、腰围超标均为糖尿病的显著高危因素。
躯体共病对抗抑郁方案的制定影响很大。应开展患者宣教，强调健康的生活方式，包括戒烟、锻炼（每周大部分时间参加至少30分钟的中等强度锻炼）、健康饮食（如均衡摄入新鲜水果、蔬菜、鱼类、瘦肉）等。如果非药物干预疗效欠佳，则应开展药物治疗，如二甲双胍等；如果患者的10年心血管疾病风险≥10%，则应开展他汀一级预防。如果躯体共病继发于使用抗抑郁药，应考虑减量或换药。无论如何，预防抑郁患者的躯体共病较患病后逆转更容易。
综上，今天的医生有责任确保抑郁患者的躯体健康也得到了足够的评估，并从治疗最开始即可以接受到有循证学证据的生活方式干预。
（未完待续）
文献索引：Maj M, Stein DJ, Parker G, Zimmerman M, Fava GA, De Hert M, Demyttenaere K, McIntyre RS, Widiger T, Wittchen HU. The clinical characterization of the adult patient with depression aimed at personalization of management. World Psychiatry. 2020 Oct;19(3):269-293. doi: 10.1002/wps.20771. PMID: 32931110; PMCID: PMC7491646.
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