精神障碍与躯体疾病共病：21世纪的核心医学问题 | 温故知新

共病——即同时存在两种或两种以上疾病——无疑是21世纪医学领域所面临的最重要的挑战之一。在成功延长人类寿命的同时，我们并没有明显增加无病寿命年；我们花费九牛二虎之力所争取到的那些年里，患者往往饱受各种慢性病、功能损害及残疾的折磨。事实上，高龄往往是一场未得到充分认识的共病的「狂欢」。

大家一般都能认识到，共病两种或以上躯体疾病，如心血管疾病及糖尿病，在日常生活中是很常见的，这两种疾病同时需要加以关注。然而，如果是躯体疾病共病精神障碍，情况则有所不同。精神科的成长及发展过程与大内外科及其他医学专科并无太多关联；肿瘤科及其他面对致死性疾病的科室可能是例外，但即便是肿瘤科，癌症共病精神障碍（如抑郁）所催生出的是一门新的亚专科——肿瘤心理学，而非肿瘤医学与主流精神病学的密切合作。

19世纪末期，很多国家开始建设精神病院，当时为治疗躯体疾病预留病区属于正常现象。很常见的一种情况是，罹患结核的精神障碍患者会被安置于该病区；当然除了结核之外，精神障碍患者还会罹患其他传染及非传染性疾病。很多精神障碍患者的预期寿命很短，很早就因为罹患躯体疾病且得不到很好的治疗而死亡，导致事实上并没有太多精神障碍共病躯体疾病的患者得以长期存活。因此，精神病院的此类病区规模往往比较小，很少超过医院总床位数的10%。

此后，情况发生了改变，精神病院的躯体病区逐渐消失。交通条件的改善使得躯体疾病科的医生可以更容易地来到精神病院，而精神病院的患者也可以更方便地前往综合医院接受检查及治疗。精神病院的一些诊断性设备如X光机也逐渐被遗弃，直至落满灰尘。

与此同时，综合医院的精神科越来越多；很多国家的公众及健康管理者逐渐感觉到，精神科与经典医学的距离是很遥远的。精神分析进入了公众的视线，逐渐取代了之前的精神科场景。首诊时，精神科医生也不再做躯体检查。人们认为，位于荒郊野外的精神病院与其他医疗机构及综合医院精神科收治的患者并不是一类人。

当时，一些精神科医生仍顽强地将自己视为医生，并以「会诊联络精神医学」的亚专科出道，提示他们仍与大医学保持着联系。然而这一现象的背后是，大部分精神科医生（他们不说自己是会诊联络精神科医师）悲壮地承认，对于躯体疾病患者的精神问题，他们既没有兴趣，也没有能力去处理。

情况或许正在逐渐改善。斯堪的纳维亚半岛、澳大利亚及其他地方陆续开展了有关精神障碍患者死亡率的高质量研究，并用数据告诉大家，精神障碍共病躯体疾病的情况很常见，可能致命，且仍在增加。

躯体疾病不仅可以杀死精神障碍患者，还能让这一群体的生活愈发艰难；共病不仅造成了额外的痛苦，其治疗成本也远高于单独罹患其中一种疾病时。精神障碍仍伴随着病耻感，导致患者不太容易接受到治疗，接受到的治疗往往也打了折扣，都会升高糖尿病等躯体并发症的风险。目前尚不清楚，医疗系统内的病耻感及歧视，以及抑郁及其他精神障碍患者常见的自我忽视，是否为并发症高发的主要原因。近期免疫学研究为我们理解精神障碍开启了新的大门，如抑郁症等精神障碍可能与糖尿病存在病因病理学上的重叠。

综上，推动相关研究，思考如何重构医疗系统，以促进精神障碍共病躯体疾病者的治疗及康复，具有十分重要的意义。其中一个重要的支持途径为发表有关共病的研究；其不仅有助于推动相关研究，还可能影响本科及研究生阶段的医学教育。如今医学的精细化分科增加了共病管理的难度，而针对研究生培训的再定位有望改善这一状况。

文献索引：

1. Dickerson F, Origoni A, Schroeder J et al. Natural cause mortality in persons with serious mental illness. Acta Psychiatr Scand 2018;137:371–379.

2. N. Sartorius. Comorbidity of mental and physical disorders: a key problem for medicine in the 21st century. Acta Psychiatr Scand. https://doi.org/10.1111/acps.12888

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