精神病性抑郁的治疗：何时减停抗精神病药？| 文献述评

医脉通导读

基于目前有限的证据，精神病性抑郁患者通过急性期抗抑郁药+抗精神病药治疗达到临床治愈后，建议继续接受至少9个月的抗精神病药维持治疗。

加上急性期治疗，临床或可考虑在使用抗精神病药1年后逐渐减停，保留抗抑郁药治疗，其间密切观察病情波动。

15%-20%的抑郁症患者伴有精神病性症状，后者既可能与心境协调，也可能与心境不协调。精神病性抑郁在老年患者中较常见，女性及家族史阳性也是高危因素。此外，抑郁伴精神病性症状应注意潜在双相障碍的可能。

抗抑郁药联合抗精神病药常作为精神病性抑郁的首选治疗，其疗效优于单用其中一种，这一点拥有大量支持证据。其中，一些组合在精神病性抑郁患者中得到了专门的研究，如奥氮平+舍曲林的疗效优于单用奥氮平，奥氮平+氟西汀的疗效优于单用奥氮平，文拉法辛+喹硫平的疗效优于单用文拉法辛。

由于缺乏头对头比较研究，任何抗抑郁药+抗精神病药组合理论上均可一试，但原则上建议使用第二代抗精神病药。

维持治疗4个月？可能不够

与不伴精神病性症状的抑郁一样，精神病性抑郁也需要维持治疗。然而，在抗抑郁药基础上联用的抗精神病药宜使用多长时间，目前尚不明确；主流指南共识也甚少提及，原因可能在于证据的缺乏。

得克萨斯州抑郁症药物治疗流程很难得地专门讨论了精神病性抑郁的治疗，包括将SSRI/SNRI联合非典型抗精神病药作为一线治疗，疗效不佳时联用锂盐增效，以及在精神病性症状迁延不愈、加重或持续存在自杀倾向时强烈建议电休克治疗等。维持治疗方面，该流程建议抗精神病药维持治疗至少4个月，同时抗抑郁药可能需要终生使用。然而，该流程未纳入近年来的新证据。

STOP-PD研究是一项为期12周的随机双盲对照研究。该研究显示，舍曲林+奥氮平针对精神病性抑郁的急性期疗效优于单用奥氮平。2019年发表于JAMA的STOP-PD II研究是STOP-PD研究的延续，纳入了舍曲林+奥氮平急性期治疗后获得临床治愈的患者，将其随机分入舍曲林+奥氮平维持治疗组及舍曲林+安慰剂组（即直接停用奥氮平），比较了两组患者在36周维持期治疗内的复发风险。

随机化时，舍曲林及奥氮平的中位剂量分别为150mg/d和15mg/d。结果显示，奥氮平维持治疗组的复发率显著低于停用奥氮平组（20.3% vs. 54.8%）；相比于直接停用奥氮平，奥氮平维持治疗36周可降低75%的复发风险（HR 0.25; 95%CI, 0.13 - 0.48; P<.001），但体重增加等副作用的风险也更高。

因此，归根结底还是要权衡疗效及耐受性。STOP-PD II研究确认了抗精神病药维持治疗在预防复发上的大幅获益，但并没有直接回答最佳时长这一问题。

用药1年后可考虑减停

目前，探讨精神病性抑郁药物治疗的研究证据仍存在很大的空缺，而STOP-PD及STOP-PD II研究分别围绕急性期及维持期提供了重要的信息。目前看来，如果患者对抗抑郁药+抗精神病药急性期治疗反应良好，则可能需要继续接受至少9个月的抗精神病药维持治疗；加上急性期治疗，或许可以考虑在用药1年后减停抗精神病药。

然而，具体用什么抗精神病药，届时如何减停，证据仍相当缺乏。目前只能建议以较慢的速度减停，其间密切评估症状有无反复。

主要参考文献：

1. Management of major depressive disorder with psychotic features. Current Psychiatry. 2021 February;20(2):30-33

2. Texas Medication Algorithm Project. Algorithm for the treatment of major depressive disorder with psychotic features. https://chsciowa.org/sites/chsciowa.org/files/resource/files/9_-_depression_med_algorithm_supplement.pdf

3. Meyers BS, Flint AJ, Rothschild AJ, et al. A double-blind randomized controlled trial of olanzapine plus sertraline vs olanzapine plus placebo for psychotic depression: the study of pharmacotherapy for psychotic depression -- the STOP-PD study. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(8):838-847.

4. Flint AJ, Meyers BS, Rothschild AJ, et al. Effect of Continuing Olanzapine vs Placebo on Relapse Among Patients With Psychotic Depression in Remission: The STOP-PD II Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Aug 20;322(7):622-631. 

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