美国医生谈失眠：患者可能并不需要「睡觉药」| ACP2021
近日召开的美国内科医师学会（ACP）内科医学线上年会中，睡眠医学领域专家、美国约翰斯·霍普金斯大学医学院Christopher Lettieri教授指出，慢性失眠在基层经常被漏诊，人们对它也常常存在误解。
Lettieri教授认为，目前慢性失眠的治疗存在过度用药的现象，而长期用药可能导致恶性循环。然而，除非配合行为干预，否则这些药物并不能真正帮助患者解决睡眠问题。并且，这些药物本身也有副作用。
换言之，处方药治疗的仅仅是失眠症状，而不是失眠本身。
「在我15年的睡眠医学执业生涯中，我可以诚实地说，在我这里治疗的患者中，长期用药者屈指可数。」Lettieri教授表示，他通常只在两种情况下用药：一、保守干预手段效果不佳；二、为行为干预提供助力。
Lettieri教授指出，睡眠限制可作为慢性失眠治疗的理想的第一步。
例如，医生可以询问患者，如果要保证正常上学或上班，最晚需要几点醒来。如果是早上6点，那么治疗目标就是让患者在前一天晚上10点到11点入睡。然而，如果患者平时只能在半夜0:30之后才能睡着，那么就先让患者固定在这个时间上床，不可以提前上床。
尽管这样一来，患者的睡眠时长只有5.5小时，看上去并不理想，但让患者真正准备好睡觉再上床，而不是在床上辗转反侧，对患者其实更好。此后，每周争取让患者提前15分钟入睡，一步步抵达治疗目标。
「我向你们保证，这个办法对于大部分患者都管用，而且不需要使用任何药物。这个过程中也可以配合一两次复诊，并不会占用很多资源。」Lettieri教授指出。
过去至少3个月的大部分晚上睡眠有困难，可视为慢性失眠，其中女性的患病率为男性的两倍。
在Lettieri教授看来，认知行为治疗（CBT）「无疑是慢性失眠最好的治疗手段，被所有指南推荐为一线治疗」。CBT为患者改变睡眠模式提供了体系化的方法，既包含睡眠宣教及刺激控制，也用到了正念、放松等技术。
然而，大部分CBT治疗项目包含4到8次治疗，需要睡眠医学科的医生指导，且费用往往不在医保覆盖范围内。并且，睡眠科医生的数量也远远不能满足需求。
除了线下面诊之外，线上及基于移动平台开展的CBT项目也普遍有效，患者使用很方便，且很多都是免费的。Lettieri教授介绍称，自己的很多病人都在使用同一款App，但其他很多App也有效。
讨论环节中，老年失眠成为热点。失眠的发病率随着年龄的增加而升高，很多老年人长期使用处方药及非处方药帮助睡眠，且一用可能就是十年二十年。
Lettieri教授指出，针对老年失眠患者用药需格外小心。相比于年轻人，老年患者的神经认知损害更重，并且可能已经正在使用多种药物。用于这一人群时，「睡觉药」的消除半衰期可能更长，而多药联用则可能升高跌倒及其他不良后果的风险。
「如果不得不用药，就先用一些比较简单的，比如褪黑素。」但Lettieri教授也指出，应使用药品级的褪黑素产品，以及缓释剂型。
此外，白天接受光照及适度运动，睡觉前光线宜暗，对于老年失眠患者同样很重要。
来自加州河滨市的基层老年科医生Andrew Corr称，他从本次讲座中接收到的核心信息是「多用CBT，少用药」。
Corr医生介绍称，尽管他很早就知道CBT是失眠的一线治疗，但他所在的地区很难找到一名接受过失眠CBT培训的睡眠医学专家。因此，他很高兴听到「App也有效」这样的信息。
Corr医生还表示，有一种常见的认知误区，即处方曲唑酮是安全无害的。曲唑酮是一种抗抑郁药，常被超说明书使用以改善睡眠。
Lettieri教授强调，他反对使用曲唑酮改善睡眠：「尽管已经有多部推荐意见反对这么做，这种用法仍很常见。你就不应该用它治疗失眠（You just shouldn't use it for insomnia）。」
「三分之一的患者无法获得可测出的改善，另外至少三分之一会出现无法接受的副作用。这么一算，曲唑酮对于三分之二的患者并不是一个有效的治疗选择。」
Lettieri教授还指出，曲唑酮与阴茎异常勃起存在相关性，而他所见过的患者中无一被告知这一副作用。此外，该药还有FDA黑框警告，提示可能升高自杀观念的风险。
American College of Physicians (ACP) Internal Medicine Meeting 2021: "Pearls for the Management of Insomnia Not to Miss." Presented April 30, 2021.
信源：Insomnia? Referral, Drugs Not Usually Needed - Medscape - May 05, 2021.
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