「怎么开药」比「开什么药」更重要（上）| APA2023

当地时间2023年5月20日至24日，美国精神医学学会（APA）2023年年会在旧金山举行。今年APA年会的主题是「创新、协作、激励：描绘精神卫生的未来」。

5月21日上午，来自美国Austen Riggs中心的David Mintz博士发表了题为《精神药物治疗艺术的科学》的演讲，基于循证学证据介绍了社会心理因素对于精神药物治疗结局的重要意义。医脉通简要整理为上下两篇，供参考：

提到基于循证学的精神科治疗，我们通常所说的都是如何将症状与疾病和药物联系起来。然而，循证医学的全貌绝非如此，遗憾的是我们经常会忽视其他的部分。这些被忽视的证据可以指导我们「怎么开药」，而不是「开什么药」。

具体而言，一系列社会心理因素，包括医生因素、药物特性因素、患者非临床特征及治疗联盟因素，都会对精神药物的治疗结局造成显著的影响：

医生因素

好医生+安慰剂＞平庸医生+活性药物

在STAR*D研究开展之前，抑郁症治疗合作研究项目（TDCRP）研究是规模最大的由NIMH资助的抑郁多中心安慰剂对照研究，试图找到最好的抗抑郁治疗手段。原始研究结果类似于「渡渡鸟效应」，即各种治疗手段的疗效大致相当，药物联合心理治疗的疗效稍好。

近二十年后，McKay等对TDCRP研究的数据进行了二次分析，旨在比较药物本身与精神科医生本人的抗抑郁效应。结果显示，相比于药物，医生因素在患者治疗结局差异中起到的作用更大：一名医生如果能让某一位患者获得良好的治疗结局，那么从总体上看，他/她所有患者的治疗结局往往都相对较好。反之亦然。

通过使用等级线性模型，研究者将精神科医生分为「治疗结局好」「治疗结局中等」「治疗结局差」三类，发现医生和药物的「疗效」存在协同效应：当「治疗结局好」的医生处方活性药物时，强强联手之下，患者的治疗结局也是最好的；而在另一端，「治疗结局差」的医生处方安慰剂时，治疗结局也最差。

值得注意的是，治疗结局排前三分之一的精神科医生即便处方安慰剂，患者的治疗结局也比排名后三分之一的医生使用活性药物好。你知道排名前三分之一的精神科医生都做了些什么吗？我也不知道。针对TDCRP研究的其他分析显示，相比于生物学参考框架的医生，拥有心理学参考框架的医生治疗结局似乎相对较好，但结果尚不确切。

纯生物学解释可能损害治疗

从医学角度向患者解释疾病是一件很复杂的事情，既可能对接下来的治疗产生积极的推动作用，也可能产生消极的干扰效应。

Kemp等开展的一项研究招募了既往或目前患有抑郁的大学生，旨在探讨医生针对抑郁性质的解读对患者疾病体验的影响——

研究者穿白大褂戴口罩，对这些大学生进行所谓的「快速抑郁测试」，称该检测的目的是判断他们的抑郁是否由脑内化学物质失衡所致。研究者带着唾液样本离开，消失10分钟后回来，根据「柱状图」随机告诉受试者，他/她的抑郁是「生物性」的还是「心理性」的。

研究者发现，如果将受试者的抑郁解读为「生物性」：

首先，并没有减轻受试者的自责感。临床工作中，我们有时也会将精神疾病解释为生物性的疾病，目的是让患者感觉好一些，但看起来未必能如愿。

第二，加深了受试者对预后的悲观态度。已有很多研究显示，患者对预后的预期与实际的预后直接相关：心怀希望，预后往往会更好；没有希望，转归往往会更差。因此，如果将精神疾病简化为生物医学层面的解释，可能对治疗构成损害。

第三，损害了受试者对自身心境调节能力的预期。这些大学生会认为，针对这种「生物性」的疾病，我自己什么也做不了，只能等医生来解决。这种消极的状况会影响个体的应对策略，并直接损害抑郁的治疗转归。

第四，降低了受试者在抑郁管理中的自我效能感。

因此，如果我们从纯生物学的角度解释疾病，可能会将患者置于被动无望的境地——患者只能坐等医生去「修」他们，对争取理想的治疗转归十分不利。

药物特性

颜色与价格带来不同感受

一般而言，红色的药片可以激发患者的能量，而蓝色的药片有抗焦虑效应，在西方文化中有镇静的作用。然而也有研究显示，「蓝色代表镇静」在意大利并不成立。原因在于，意大利是一个对足球很狂热的国家，而意大利国家队的队服正是蓝色的。因此在其他国家，蓝色让人平静；在意大利，蓝色代表力量和阳刚之气，或许相当于美国的红色。

此外，更贵的药片疗效更好。如安慰剂对照研究中，相比于标价0.25美元的药，标价85美元的药会「有效」得多。

关于将原研药替换为仿制药，我们的患者可能在过去两年内一直在吃黄色的药片，现在突然换成了小一号的白色药片，患者会作何感想？证据显示，大部分患者在由原研药换用仿制药时报告称，自己坚持服药的意愿有所下降；这并不意味着他们一定会停药，但他们会告诉你这种可能性是增加的，这无疑是一个隐患。

德国已经停止让精神分裂症患者从原研药换为仿制药，因为替换为仿制药反而升高了整个医疗系统的成本——患者可能会因为停药而住院，产生了数以万元计的治疗费用。

此外，34%的患者在换用仿制药后出现了新的不良事件，包括疗效不佳或之前没有出现过的副作用。这种情况往往并非因为仿制药和原研药的生物利用度存在很大的差异，而是源自一种失权或无力（disempowerment）的体验。药物治疗中，这种体验很容易制造各种问题。

正视并放大安慰剂效应

我们知道，安慰剂效应在抗抑郁药的疗效中占据了很大的比重。大量获得发表的研究中，安慰剂效应在抗抑郁药疗效中的比重为35%-50%，但这些研究存在明显的发表偏倚；那些没有获得发表的阴性结果研究先是出现在研究者的办公桌上，然后坠入垃圾桶，永不见天日。

然而，也有不存在偏倚的样本，即FDA数据库。针对FDA数据库的分析显示，抗抑郁药有75%-81%的疗效来自安慰剂效应。荟萃分析则显示，安慰剂效应的效应量高达1.05（95%CI 0.91-1.1），而抗抑郁药本身的效应量一般只有上述效应量的三分之一到一半，如0.3。

临床研究中，研究者希望摆脱安慰剂效应，但作为医生，我们应该擅长放大安慰剂效应。安慰剂效应显然不是想象出来的，而是真实存在的。研究显示，安慰剂效应在一些患者中会持续存在至少一年，而安慰剂效应引发的脑影像学改变也非常类似活性药物的效应，只有脑干水平的一些变化例外。因此，我们需要审慎地考虑，如何去放大抗抑郁治疗中的安慰剂效应。

（未完待续：患者的非临床特征及治疗联盟因素）

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