[观点]天坛放射科高培毅: 如何区分脑肿瘤与肿瘤样脱髓鞘、静脉发育不良等病变

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神外前沿讯，在近日召开的首届脑干胶质瘤多学科研讨会上，北京天坛医院放射科主任高培毅教授做学术报告《少见脑干非肿瘤性病变》，高培毅教授根据多年的影像学诊断经验，指出脑干部位非肿瘤性病变的影像学特点以及鉴别要点。

“特别强调，平扫+打药是一个完整的检查，一定要做”，高培毅教授说。

高培毅教授列举了脑干的肿瘤样脱髓鞘、静脉畸形合并血栓形成以及新型隐球菌感染造成的脑干脑炎，上述非肿瘤样病变均有一定占位效应，增强扫描部分强化，与一般脑干占位很难区别，如果直接手术会对病人带来一定损伤，这时需要仔细甄别影像学表现，在磁共振基础平扫及增强的基础上，辅助磁敏感序列如SWI可以观察到畸形静脉“水母头样”表现等。

以下是高培毅教授发言要点：

1、脑干病变，不一定都是肿瘤，临床主要依靠常规影像学检查

为什么讲这个题目，因为临床中，很多病人并不一定是肿瘤，我今天讲的几个病例都是要在神经外科做手术的，后来诊断为不是神经外科的疾病。

脑干磁共振检查的新技术很多，我想说在诊断上，一些新技术的应用有一定的局限性，比如DTI 功能磁共振、单室模型、多室模型灌注成像，在脑干这么小的结构中的应用，受到了很大的局限。

另外，我们的功能磁共振能够走到临床上的并不多，除了长久以来的功能定位以外，能够走到临床指导我们筛选病人解决问题的实例，目前我们看到的是非常有限的。

临床上，我们还是依赖于常规的影像学检查，常规影像学检查也在进步，我们用的T1项，T2项增强扫描，现在我们常规扫描有加上了FLAER，Diffusion等，随着设备不停的更新，空间分辨率也越来越高，高分辨率的磁共振未来也会走到我们的临床，这对脑干肿瘤的诊断，手术方案的制定是有帮助。

无论如何，我们在临床上遇到的第一个问题就是：这个病变是与不是肿瘤，需不需要我们神经外科来处理。

2、神外医生记住这三点  识别弥散受限

我们神经外科医生只要记住三条就可以知道什么情况下会引起弥散受限。

第一，细胞毒性水肿，最经典的就是超急性期脑梗塞，当然，神经外科的脑胶质瘤是会经常出现细胞毒性期脑水肿的，因为血供差，肿瘤生长非常快，血供不好会出现坏死，坏死可能大家见到很多了，但是坏死之前，细胞毒性缺血之后出现坏死，所以是胶质瘤的时候，会看到里面有斑斑块块的弥散受限。

第二，细胞排列太紧密，典型的就是淋巴瘤，绝大多数淋巴瘤在做Diffusion的时候，我们会发现，整个肿瘤的弥散受限，一定要看两张图，在Diffusion上是高的，在ATC上是低的，一定是这样的。

第三，局部的水的粘度的增加，最经典的就是脑脓肿，我们神经外科也偶尔会看到，我们看到颅内或脑干有环形强化的时候，我要排除是否是脑脓肿，脑脓肿有的临床表现充分，有发烧等症状，但现在也有很多脑脓肿临床表现并不典型，需要和肿瘤进行鉴别诊断。那么Diffusion就是非常好的一个手段。

3、如何区别肿瘤样脱髓鞘病变与脑肿瘤

案例1，男性51岁突发左侧肢体活动不利，言语不能，吞咽困难及饮水呛嗝五天，在常规影像学检查中，看到脑干左侧T1T2项都看到有斑块样的异常信号，信号不太均匀。脑干腹侧面偏左是肿胀的往外突出的，做了Diffusion后，看到水的弥散受限，Diffusion已经是脑肿瘤的常规检查方法。

这个病人看到是弥散受限，做了WSI，也是一个经典的扫描序列，就是一个梯度回波，做了很多处理，做了最大密度投影重建，看到的是一个层块，里面把血管投影成一条线。又给这个病人做了一个MRS，也是临床比较常用的技术。

这个案例MRI我们看到不是一个经典的胶母的峰，经典胶质瘤是下降的，这是个上升的线。

过了几天做了一个CT，发现病变有变化，原来病变在左侧，现在右侧也出现病变了。当时在当地医院最早怀疑肿瘤，来北京激素治疗十天，左侧病变有缩小，但是右侧病变大了， 这个在临床上很常见。我们影像科要筛查一下，这个病人是神经外科的病，还是神经内科的病。

三次检查对比，从局限左侧，到右侧，到左侧缩小，右侧增大。临床上有一类自身免疫性的疾病叫肿瘤样脱髓鞘病变，长的像肿瘤。

肿瘤样脱髓鞘病变在大脑半球有经典的征象，打药以后是开环的C的表现，不是完整的一个环，叫开环症，脑干、小脑的肿瘤样脱髓鞘不具备这种特点，所以我们一定要谨慎。如果是肿瘤样脱髓鞘病变，正规治疗要三周以上，才能有明显的效果。另外病人出院以后，还要长期带药长期治疗。

4、如何区别静脉发育异常与脑肿瘤

案例2，女性38岁，左侧手脚麻木16天，左侧肢体无力13天，看中脑有病灶，是不是肿瘤呢？边缘不清楚，T1项。打药后有强化。

这里特别想强调，平扫+打药是一个完整的检查，一定要做。这个病人做了之后，发现不规则强化，发现有分叉，有索条性改变。用了新技术磁共振波谱，也没有看出什么。过几天再看，第二次磁共振发现，病灶明显增大，脑干肿的非常厉害。这个病人实际上是静脉发育异常。特别少见的是里面发现了局部血栓了，过去临床叫静脉瘤。一般认为是良性病程，很少出现临床症状。静脉发育异常，14-50%会合并海绵状血管瘤。

5、如何区别新型隐球菌感染造成的脑干脑炎与脑肿瘤

案例3，患者本来要手术的，后来突然昏迷了，无法手术。左侧肢体无力活动不利数月，没有发烧，病情加重逐渐昏迷。脑干从延髓开始，T2局部肿胀，打药以后，有不均匀强化。中脑胶质瘤和桥脑不一样，因为桥脑有弥漫性内生的，还有外生的，诊断起来比较容易。中脑比较复杂。这个病人是否是肿瘤？我诊断是新型隐球菌感染造成的脑干脑炎，用药后病人醒了，治疗2个月，病灶缩小了。肯定不是肿瘤。

6、总结：常规影像学检查，那些项目是必须做的？

通过这些病例，脑干病变并不一定都是肿瘤，特别是中脑的，表现更为复杂。中脑胶质瘤也会表现很复杂，三脑室后或双侧丘脑的一些病变，也能看会引起中脑的改变。外科医生的观念，看到病人应该先排除肿瘤，不是来的都是肿瘤患者。

总结一下，影像学新技术发展很快，但第一关就是诊断，而在诊断上，常规影像学技术也在进步，放射科可以加T1项、T2项、FLAER、Diffusion，这是最常规的平扫的检查，再加个打药，还可以加个WSI，就是刚才微出血看静脉的，再补充的话，在脑干可以补充MRS。

但是幕上肿瘤用了很多灌注成像，但这个地方太小图像质量不好，脑干的灌注技术有一定的局限性。功能的磁共振，现在我们神经外科做了很多，功能磁共振分任务态和静息态的，静息态的是不能用于我们的临床实战的。任务态是可以的，但是设计是非常严格的。

新技术发展很快，但是应用到临床上的还是常规为主，另外高分辨率的磁共振是我们未来发展的方向，但设备依赖性比较强，有的医院有，有的医院没有。

声明：本报道根据发言者现场发言整理，未经发言者审核与修改，仅供业界讨论交流之用，不能构成医生或患者做出任何判断的依据

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