[演讲]天坛医院桂松柏: 颅咽管瘤手术该选择开颅还是内镜 不同入路的内分泌反应为何差异大 | 2017北京内镜神外会议

神外前沿讯，5月20日，由北京市神经外科研究所、首都医科大学附属北京天坛医院、北京市王忠诚医学基金会、《中华神经外科杂志》编辑部主办的2017北京内镜神经外科国际学术研讨会在京举行。（详细日程详见：[最新日程]2017北京垂体腺瘤国际学术大会｜5月18-21日｜北京）

北京天坛医院神经外科桂松柏教授做学术报告《颅咽管瘤的手术治疗策略》。

发言要点如下（未经发言者修改）：

颅咽管瘤在很多年前一直是经显微镜切除的，自从有了内镜经鼻入路之后，很多医生在这十年时间内选择了这个入路，治疗颅咽管瘤的效果也很好。

张亚卓所长在三年前组织我们团队做了一个前瞻性的比较，近两年来我们做了31例颅咽管瘤，有些是经鼻（内镜）手术，有些是开颅（显微镜）手术，病例数不多，但是总结了一些理念。

颅咽管瘤是一个先天性的良性肿瘤，是完全可以通过外科手术切除干净以后可以得到根治的一种疾病，放疗和化疗没有什么效果。目前唯一得到证实的有效治疗手段就是手术切除，所以手术本身对颅咽管瘤的治疗至关重要。

颅咽管瘤现在的分型有很多，我们现在主要采取比较简单的四个分型，这个在《内镜神经外科学》（详见[神外新书]《内镜神经外科学》第2版出版｜北京天坛医院张亚卓教授主编）这本书上有详细的描述。分别是鞍内型、鞍内鞍上型、鞍上型、三脑室型，这个分型的好处是非常简单明确，从影像上看清晰且一目了然，而且对决定入路有很大的参考价值。

患者入组情况：

这31位患者，年龄从4岁-56岁不等，21个男性，10个女性。

鞍内型4例，全部从经鼻入路切除。

鞍内鞍上型12例，其中11例是经鼻入路切除的，1例开颅手术是复发的，第一次做的就是开路手术。

鞍上型11例，5例做的经鼻入路切除；6例是显微镜开颅手术。

三脑室型4例，全部是开颅手术。

手术入路上，31例患者中，额外侧入路5例；翼点入路4例，经胼胝体穹窿间2例，经鼻20例。

手术入路的选择：

这组病例我们通过内分泌指标的监测，发现了一些区别。额外侧和翼点入路在术后发生中度和中度的尿崩、甲状腺素低下、皮质醇低下、电解质紊乱的几率相对比较高。9例中有5例。经鼻的20例中只有1例发生严重内分泌反应。胼胝体穹窿间2例都没有严重反应，只是病例数不多。

选择手术入路，第一个至关重要的因素还是肿瘤位置。

举例：21岁女性患者，唯一经鼻入路中发生严重内分泌反应的患者，病例特点就是有一个很大的钙化斑，刚好处在下丘脑和垂体柄之间的位置。手术切除的非常彻底，术后第五天患者开始出现尿崩和淡漠，我们开始通过补充激素和调节电解质，现在患者很好，已经开始正常上学了。

鞍内型颅咽管瘤，这个部位决定了经鼻入路手术是最好的选择，因为我们可以从鞍底很广泛的区域去接触和切除肿瘤。而从上方做，可能相对会更加费力一些。

鞍内鞍上型颅咽管瘤也是这样的，很大一部分已经凸进到蝶窦腔里面去了，对这一的病例我们经鼻入路同样可以获得很大的视野和空间和更多的角度去做这个手术。

举例（上图），这个颅咽管瘤有一部分生长到鞍背后方，而且很多部分凸到脚间窝里面去了。经 48 31138 48 14941 0 0 3381 0 0:00:09 0:00:04 0:00:05 3381内镜手术要做凸到鞍背后方的肿瘤的话，必须要做垂体移位，否则这个角度根本过不来，垂体柄挡在前方。不但要垂体移位而且要把鞍背骨质磨掉，这还不算是内镜手术相对的困难和禁忌。这个肿瘤还有一部分长到了海绵窦侧方的中颅底了，经鼻手术相对来说是局限在中线区域，中线旁区的显露可能会存在一些困难，尤其在肿瘤有可能会包裹颈动脉的分支的时候，困难是相对存在的。

所以衡量完这个病例之后，我们决定采取翼点入路，术中证实入路正确，因为肿瘤切除的绝大部分是在第三间隙，第二间隙切除的都很少，就是视神经和颈内动脉之间切除肿瘤的间隙都很少，大部分都是颈动脉外侧切除。患者术后反应也很轻。

举例：4岁颅咽管瘤，肿瘤体积非常大，从整个前颅底包括蝶骨平台、鞍结节、鞍底、部分斜坡、蝶窦里面都是肿瘤，但是有观点认为是否用内镜经鼻做，但最终选择了开颅。

为什么选择开颅，有几个原因：

1、经鼻内镜的话，器械伸得越长，操作的准确性、止血的准确性和难度就会增大。

2、肿瘤很多挤压到脑干脚间窝里面去了，后方大的肿瘤和后方的结构的关系挤压推挤的特别严重，是否有包裹和严重的粘连，是有不确定性的；

3、患者是儿童，虽然儿童颅咽管瘤国外报道很多，但儿童鼻腔很小，术后管理难度加大。

我们开颅是翼点和额外侧入路，实际操作上完全是额外侧间隙完成的，通过开颅，手术切除非常彻底。

举例：三室内型颅咽管瘤，最终选择胼胝穹窿间入路，因为肿瘤和我们经鼻入路的鞍结节、鞍底、蝶骨平台没有任何关系，如果经鼻入路反而要把三室底打开，而患者的三室底是完整的，所有我们选择开颅手术，手术后恢复的也相当好。

举例：额外侧经中板入路，术后第五天突然出现神志淡漠，下丘脑的反应就出来了。手术从中板做的，反应就比较重。当时为什么没有选择从胼胝穹窿间呢，因为是在外院诊断为鞍上池囊肿，做了一次手术，我们考虑上方可能会有粘连，最终选择额外侧，打开中板，把肿瘤囊从里面剥出。患者最终恢复很好，但术后那段时间的管理确实是惊心动魄。

为什么不同入路内分泌反应差异大：

为什么入路不同，内分泌表现有差异，因为下丘脑有三个带和四个区，由内到外分为室旁带、内侧带核外侧带，四个区是视前区、视上区、结节区、核乳头体区。

现在我们也在做科研，通过多模态来确定几个核团的位置，如果手术不经过几个核团的位置，反应就会比较轻。肿瘤把下丘脑的核团推向两侧，经胼胝体穹窿间入路切除肿瘤时也不经过这些核团，损伤先对也比较轻。为什么经鼻和经胼胝体穹窿间入路，患者的内分泌反应比较低，我们推测是因为一个是从下面走，一个从上面走，而核团分布在两侧和前方。

结论：

决定颅咽管瘤手术入路的关键因素：

第一，肿瘤的位置；

第二，手术中可能会产生的对下丘脑损伤的大小。

2017垂体瘤大会/内镜神经外科会议专题：

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