[演讲] 天坛医院曹勇:基于功能影像评估 天坛提出脑动静脉畸形新分类方法 ｜第一届华夏神经外科论坛

本系列报道由《神外前沿》根据会议主办方提供的现场视频及图片整理而成，仅供学术交流之用，未获发言者审核修改

神外前沿讯，4月15日，由中国医疗保健国际交流促进会主办、首都医科大学附属北京天坛医院承办的“中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会成立大会暨第一届华夏神经外科论坛”在京举行。

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管病和老年肿瘤专业病房副主任曹勇教授做学术报告《神经功能影像辅助的脑AVM评估分级   》，以下为发言要点：

很多复杂和深在的脑动静脉畸形（AVM）对手术来说是个挑战，既然是挑战，我们就特别重视术前评估系统，现在我们最常用的就是Spetzler-Martin分级系统。这是1986年发布的，有三个变量包括大小、是否临近功能区、是否有深静脉的引流。Spetzler-Martin分级现在已经用了30多年了，是很完美吗？

我们提出三方面问题，第一，Spetzler-Martin分级提出的功能区是否是完全的，其认为运动、语言、视觉甚至内囊、脑干是功能区，但是我们现在认为不仅仅包括皮层，一些传导束，比如说视觉传导束、皮质脊髓束、连接两个语言区的弓状束，也是很重要的功能单位。而这些没有包括在Spetzler-Martin分级中。比如我们在临床中经常遇到的颞枕交界的AVM（TOJ-AVMs）可能在Spetzler-Martin分级获得一个比较低的评分，但是我们手术中往往会发现其术后对视觉特别是视野的缺损产生影响。

第二，Spetzler-Martin分级中说临近功能区，那么多近才叫近呢？5毫米、10毫米、还是20毫米？没有定量的指标。

第三，动静脉畸形是先天性疾病，伴随着脑的发育，往往我们能发现有功能区的重组，这种个体化的功能区，也没有在Spetzler-Martin分级中有反映。

我们在想能否把我们提出的这三方面问题，把功能影像的结果加入到Spetzler-Martin分级中，是否能够获得一个更为准确的评估呢？

我们现在的技术包括DTI等，都能够个体化的体现患者的功能区和传导束，同时通过计算病变和两个功能单位的最短距离，我们可以获得一个LED值，就是最短的距离也是一个定量的指标。

LED值的确是在临近视觉传导通路、临近运动区、临近语言区的这些AVM中都是很重要的独立危险因素。我们在想能否把LED也加入到评估系统中。

我们进行了一项研究，病例资料通过BOLD、DTI磁共振获得并经过后处理，同时也把常见的危险因素如年龄、性别，还有Spetzler-Martin分级中的危险因素加进去，包括是否有出血病史进行评估，同时把LED危险因素进行了统计分析，重点关注术后是否有功能的加重，如果出现功能加重，那就是坏的预后，反之就是好的预后，我们进行了单因素的分析和多因素的分析。

我们发现有四个因素是最重要的独立风险因素：第一，是否出血，这项在Spetzler-Martin分级中是没有的，在补充分级中是个很重要的因素。我们手术医生很有体会，手术中如果是有个出血的病人，自然就把皮层和传导束分开了。手术中出血的病史可能就是对功能区和传导束一个很好的保护。

第二，是否弥散，这个手术医生应该也是很有体会的，如果特别弥散，那么其边界就不会局限在其所表现的边界。甚至在止血的过程中，会侵入到正常的脑组织之中。

第三，是否有深静脉的引流；

第四、LED值。

举例：顶叶的AVM，是一个很弥散的病变，已经侵犯了视觉传导通路，这个病例如果在Spetzler-Martin分级中应该是二级的，手术效果应该很好，术后没有功能障碍，可是在我们的分级里是五级的，肯定会有功能障碍。的确这个病人术后就出现了严重的视野缺损。

举例：也是我们的病例和Spetzler-Martin分级中不吻合的病例，也是顶叶的，在Spetzler-Martin分级中是二级的AVM，因为侵及皮质脊髓束，在LED项中3分，也是五级的。因为手术可能会损伤皮质脊髓束，所以术后出现了运动功能障碍。我们的分级也不是都和Spetzler-Martin分级中不一致，其实大部分情况下还是一致的。

举例：颞叶病人，在我们的分级中，以及Spetzler-Martin分级中，都是二级的，的确术后表现出很好的预后。

我们天坛医院神经外科五病区，每年差不多有200例AVM手术，现在越来越依靠功能磁共振和DTI进行术前的评估，除了我们刚才说的是否弥散、是否出血、是否引流这三个独立危险因素之外，我们特别重视功能影像的评估。

其实，我们做这个评估系统，确实是根据我们课题做出的一个副产品，目的也不是要取代Spetzler-Martin分级，如果我们在术前评估中能够获得功能影像，把功能影像的结果结合到Spetzler-Martin分级中，可能会获得更好的预后评估。

发言者简介：

曹勇 ，北京天坛医院神经外科脑血管病和老年肿瘤专业病房副主任，主任医师、教授、博士研究生导师。获得国家自然科学基金面上项目“皮层电刺激联合康复锻炼对大鼠脑缺血模型运动区突触可塑性的作用及机制”，北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划，北京市十百千卫生人才计划，北京市科技新星计划，北京天坛医院“栋梁人才”计划，市科委“脑卒中三项外科关键治疗技术规范研究”分课题“大面积脑梗死去大骨瓣减压手术技术”，国家科技支撑计划“脑、脊髓动静脉畸形多种微创治疗技术及预后因素分析”分课题等多项科研项目资助。2011年起担任国家自然科学基金面上项目评阅人，2010年获北京天坛医院先进工作者，2012年获得北京市优秀中青年医师称号。

第一届华夏神经外科论坛报道：

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