[演讲]北京神外所乔慧:功能区定位的金标准是直接皮层电刺激 唤醒手术需要注意什么 | 2017天坛国际癫痫会议

神外前沿，8月19日，北京亮马河饭店三层，由中国抗癫痫协会、首都医科大学附属北京天坛医院主办的2017天坛国际癫痫会议（TIEC2017）正式举行，大会主席王群、张建国。（日程详见[最新日程]创新发现 共话癫痫 2017天坛国际癫痫会议）

北京市神经外科研究所、首都医科大学附属北京天坛医院乔慧教授做学术报告《电生理监测在功能区癫痫手术中的应用》

乔慧教授在神经电生理监测领域有着丰富的经验，是国内这个领域科研与临床的佼佼者（详见：[专访]天坛医院乔慧: 20年超2万例监测 北京天坛医院术中神经电生理监测团队如何走向世界前列）。

涉及到功能区的手术，无论癫痫还是神经系统肿瘤，现在都离不开神经电生理监测。影响神经电生理监测准确程度的因素之一就是麻醉药物的使用，乔慧教授做了详细的分析和说明。另外，唤醒手术在脑胶质瘤手术中应用越来越多，电刺激的过程中如何避免癫痫出现，乔慧教授也做了说明。

以下是发言要点整理（根据现场及主办方提供资料整理，未经发言者审阅）：

大脑功能区的手术，无论癫痫还是肿瘤，首要任务是要把病灶切除，同时最大可能的保护功能，不损伤神经功能。

这是一个经典的功能区解剖（见上图），我们的手术无论在功能神经外科还是普通神经外科手术，主要涉及到运动功能区、语言功能区，而对于手术医生和患者来说，语言功能和运动功能的保护是最需要的。

功能神经外科经常做前颞叶切除手术，前颞叶手术切除后通常会遗留命名性遗忘，比如遇到一个非常熟悉的人，但是想不起来叫什么名字。

所以对这种手术我们尤其要注重对功能区的保护，主要手段是神经电生理的监测，其中主要的是皮层直接电刺激在功能区的应用，主要涉及语言、运动和感觉功能区的保护。对于继发性癫痫手术，我们还需要做脑电图监测。

功能区的术中监测技术（如图），其中语言功能保护需要做术中唤醒手术的皮层电刺激。

在功能区监测中涉及到感觉功能区的监测，主要用的是体感诱发电位，从周围神经到脊髓的后索一直到中央后回，在这些传导路径上放置电极，可以记录到一些特殊的波形，利用它反应深感觉传导通路的一些情况。

在功能区体感诱发电位的延伸是利用了波形的翻转，在中央后回可以记录到一个典型的体感诱发电位的波形，就是N20波形，如果电极挪到中央前回能够记录到位相相反的电位活动，利用位相倒置就能判断中中央前回和中央后回的分界，以此判断中央沟的位置。

体感诱发电位非常容易操作，而且成功率也非常高。是最早应用于神经外科手术中的电生理监测方法。手术中要排除技术因素和麻醉因素。技术因素主要是贴片位置和中央沟位置的关系。

功能区手术中经常应用的还有运动诱发电位，中央前回给刺激，手术中通常用电刺激，沿着皮质脊髓束一直向下，记录到肌肉的信号，通过肌肉信号反应锥体束的情况。功能区手术中经常用的方法，一个是经颅刺激诱发运动电位，再有是直接皮层的诱发运动电位。

直接皮层电刺激，主要涉及电刺激的参数，过去常用的是低频刺激，现在运动区的监测中用的比较多是高频电刺激。低频刺激缺点是可能引起体动和癫痫发作，这是神经外科手术中非常不好的情况。

在90年代就有了高频的刺激，能够在很短时间内激活皮层下的锥体细胞，使其产生运动诱发电位。优点是很少引起体动，术中癫痫的发作率能够将低频的20%降到3%左右。

对于功能区术中监测，我们还是强调多种模式的联合应用，包括持续的直接皮层或皮层下电刺激，但前提是不能影响手术医生的操作。一般把电极放置在不影响手术操作的区域。

电生理监测中最重要的问题是和麻醉科的配合，麻醉的影响因素是最大的，另外还有低温、全身血压的一些情况等。麻醉中主要是吸入性麻醉剂影响比较大，而静脉麻醉相对比较小一些。

常用麻醉药物对电生理监测的影响（如图），其中静脉麻醉是我们非常喜欢的药物，做神经电生理监测，麻醉的要求是非常高的。

我们推荐方案（如图）

语言功能区的保护可能需要唤醒手术，用低频的刺激，刺激之后可以得到功能图，可以很明确的显示出哪些是语言功能区，哪些是非语言的功能区。

副作用就是引起癫痫的发作，术中要准备冷盐水来处理这种情况。

小结：直接皮层电刺激目前对于功能区手术定位还是一个金标准，损伤比较小，邮电是准确、实时。

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