[专访]天坛医院乔慧: 20年超2万例监测 北京天坛医院术中神经电生理监测团队如何走向世界前列

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摘要：从1996年到现在，天坛医院神经电生理监测团队已为2万多手术的病人做了保护性的术中电生理监测，加上癫痫手术脑电图监测，共完成近3万例电生理监测。在多模式电生理监测联合应用下听神经瘤手术面神经的保留率由没有监测时的62%达到目前的95%以上。

神外前沿:近日，国内著名的术中神经电生理监测专家，北京天坛医院北京市神经外科研究所神经电生理室主任乔慧教授向《神外前沿》介绍了从事近20年的神经电生理监测工作的成果和体会。

乔慧教授认为，术中电生理监测能够给神经外科手术保驾护航，实现更为精准的神经功能保护。

以下是神外前沿与乔慧教授的对话实录：

上图：北京天坛医院北京市神经外科研究所神经电生理团队

神外前沿：什么是术中神经电生理监测？

乔慧：术中神经电生理监测就是运用各种神经电生理的手段监测麻醉状态下神经功能的完整性，尽可能早地发现由于手术中可能造成的神经损害并迅速提醒医师予以注意，最大限度地避免术后永久性的神经损伤。

术中神经电生理监测发展至今已有30余年的历史，逐渐从实验室研究走向神经外科等临床并得到了较为广泛的应用。术中监测在提高手术精确性、避免医源性损伤、降低手术风险、避免脑、脊髓等相关结构及功能发生不可逆损伤方面发挥着不可替代的作用。

手术中实时不间断性的监测可为评估手术预后效果提供了准确而客观的指标，已经逐渐成为神经外科手术中不可或缺的重要组成部分。

神外前沿：为什么要开展术中神经电生理监测？

乔慧：术中神经电生理监测是现代神经外科最重要的技术手段之一。现代神经外科的发展已由传统的神经外科向精准神经外科转变，手术不仅重视病理组织的清除，更强调神经功能的保护和改善。

为此，神经外科手术先后采用了手术显微镜、神经导航、术中神经影像采集等手段来实现上述目标。实践证明，术中神经电生理监测对多种神经组织结构的变化的识别具有敏感性，例如，感觉运动皮层的功能定位、神经传导束定位、神经核团及外周神经的识别和保护，以及手术是否造成神经组织的缺血性损害等情况具有独特优势。

术中神经电生理监测可以在术中实时判断神经功能状态，在术中对神经损伤早期预警、预防和保护神经结构，提高手术疗效具有重要意义。

神外前沿：目前术中神经电生理监测难点是什么？

乔慧：术中神经电生理监测本身是一个涉及多学科领域的专业技术，除了要求神经电生理医技人员必备的神经电生理知识，还要对物理等相关专业有较深入了解，以便对探测到的微弱电信号进行合理分析，找出引起变化的原因。

术中神经电生理监测需与外科手术有机结合，在不干扰外科手术的情况下同步进行。例如，神经外科、骨科或者泌尿科的手术，监测人员要对手术过程的基本程序、关键步骤、实施手术的目标有清晰的知晓，对手术可能会损伤哪些结构、手术的影响因素要有有清楚的预判，对神经解剖、神经生理及医用电子知识的要很好掌握。神经电生理监测是高度协同的过程，需要监测医师和手术医生、麻醉医生、护士等现场人员密切配合完成。

经过多年的研究，虽然术中神经电生理监测已经有了显著发展，但由于设备、技术等因素，特别是现场环境和患者的多样性和瞬时性，对监测医师仍提出了严苛的考验，临床上仍然需要快速判断术中“假阳性”和“假阴性”报告的问题。

过多的“阳性”预警会影响手术的顺利进行，偶尔的“假阴性”报告也会使监测失去意义，造成严重的手术并发症。

因此，在完善技术、积累经验的同时，监测人员和外科医生之间的良好交流和沟通是非常重要的。外科医生需要术中神经电生理监测，也必须理解术中神经电生理监测；其次，术中神经电生理监测使用的设备、环境和人员不同，经验和熟练程度不同，其应用的价值会有很大差别。

目前，国内神经监测尚没有完善的技术指南，诊断预警标准也可能因人而异。神经电生理监测技术人员及医生的资格准入也是重要问题，所以，技术培训和经验交流必不可少。随着术中神经电生理监测的普遍应用，术中神经电生理监测指南的讨论和制定将是急待完成的问题，在我国的现行医疗制度下我们也必须探索出适合在我国广泛开展的神经监测模式，合理配置资源，提供优质服务，这将是一项长期而重要的任务。

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神外前沿：术中神经监测的在哪些类型的手术中能发挥重要作用？

乔慧：术中电生理异常信号的判断，可能的危险情况的预判，及时反馈给手术医师采取必要的措施，避免神经功能损伤。

如前所述，术中监测通过实时动态监测神经电生理活动避免因手术操作造成神经功能的永久性损伤具有重大意义。

在颅底手术中，防止脑干损伤、听觉功能丧失及相应颅神经功能损伤显得尤为重要，通过体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、运动诱发电位（MEP）动态监测有助于保护脑干传导通路及功能的完整性，相应颅神经功能可利用术区电刺激诱发肌电图监测颅神经的完整性，而自发性肌电活动则可反映手术操作对颅神经的影响。综合应用这些监测技术，能使颅底，特别是脑干及后颅窝的手术更加安全。

脊髓脊柱手术中包括脊柱矫形、椎间盘手术、椎管内肿瘤特别是髓内肿瘤、脊髓血管畸形、脊髓栓系松解等手术，动态监测MEP、SEP及EMG有助于防止脊髓功能不可逆损害。持续监测自发和诱发的EMG，可以减少运动神经损伤的可能性，对肛门括约肌功能的保护至关重要。

选择性脊神经背根切断术（SPR）是治疗肌强直和痉挛性脑瘫的有效方法，术中刺激脊神经根小束监测EMG和运动功能可以帮助术者确定要切断的脊神经根，避免误切。累及功能区的幕上肿瘤和癫痫灶切除手术中，协助手术医师正确判断中央沟及相应语言和运动功能区对改善患者预后、提高生存质量意义非凡。

术中联合应用体感诱发电位波形翻转与直接皮层电刺激能有效的定位感觉运动区，可及时提示手术者避免损伤运动功能区及其传导束，在保证患者功能的前提下最大程度切除肿瘤。

在颅内动脉瘤夹闭、颈动脉内膜剥脱术、脑动静脉畸形（AVM）切除等手术中，实时监测脑局部及整体血供状况显得尤为重要需要，联合应EEG、SEP、MEP、BAEP等多种方法联合监测，能够反映脑组织血流灌注情况的改变，在血流下降或脑梗塞发生时予以及时处理，避免术后永久功能缺失。

术中神经电生理监测对提高神经外科手术安全性和疗效具有十分重要的意义，目前已经被广泛应用于神经外科、骨科、整形科、眼科、耳鼻喉科、心血管外科等临床手术科室，已经成为保护神经功能的常规手段和标准。

其作用主要在于：

(1)及时发现手术操作引起的神经损伤及其原因，以便立即采取干预措施，在不可逆的神经损伤发生之前将其消除或减至最小，避免神经并发症的发生；

(2)解剖上辨别特定的神经结构，确保重要的神经组织不受损伤；

(3)术中鉴别失去功能的神经结构，帮助术者采取更积极的手术策略，比如肿瘤和癫痫灶切除；

(4)对特定的神经结构进行功能评估，指导术者决定随后的手术步骤，如术中评估臂丛神经的损伤程度，以确定哪那一部分不可能再生、需要移植而非简单的神经松解；

(5)帮助分析导致神经损伤的手术操作，改进手术技术和技巧；

(6)预测术后神经功能恢复情况；

(7)监测术中系统性的变化(如药物、缺氧和低血压等)对神经功能的影响等。

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神外前沿：哪些因素吸引您投身电生理监测事业？

乔慧：感谢天坛医院这个国际上独一无二的神经外科平台，使我具备了神经外科手术医生和电生理监测医生的双重经历。

神经电生理室成立于上世纪60年代，是国内唯一一家神经外科领域电生理专门科室。最初围绕着癫痫外科进行脑电图术前评估和术中监测，近年来我们逐渐发展了术中肌电图和诱发电位的监测技术。

第一次术中监测中发出急促的预警声音依然历历在目，这个声音和成功激发了我对术中监测的兴趣。术中神经监测明显地降低手术的并发症，看到患者的生存质量有明显的改善，我倍加感悟到术中监测的意义。我始终觉得临床的需要就是我们的发展方向。因为它能给医生和患者都带来益处，所以我非常喜欢神经监测。

神外前沿：天坛医院术中监测的发展历程

乔慧：天坛的神经电生理室成立于1960年，是北京神经外科研究所成立之初最早的五个科室之一，是国内最早的神经外科科研与临床相结合的电生理室。成立之初主要从事神经外科各种疾病脑电图临床工作及科学研究。

上世纪八十年代，逐渐开展了肌电图和诱发电位临床及研究工作。电生理室是在国内最早将脑电图术中监测应用于癫痫外科手术的科室。九十年代电生理室在国内率先用诱发电位和肌电图方法对神经外科手术进行功能监测。

目前监测的范围涵盖了神经外科各个领域，已完成监测两万例，包括脑干颅底肿瘤、脊髓脊柱手术、鞍区肿瘤、各种脑血管病手术、大脑半球功能区手术、神经内镜手术、脊髓栓系手术、脊神经后根切除术等。

目前我们监测的领域不仅仅局限于神经外科，还扩展到耳鼻喉科，骨科，泌尿外科。

最初的监测工作也不是一帆风顺的，从1994年我们购买国内第一台手术监测设备，前期我们进行了的大量的研究工作，在1996年逐渐开展了临床神经监测术中工作。刚开始监测工作因为干扰手术，往往会延长手术的时间，加上我们的经验也不足，还有假阴性假阳性的结果都成为监测工作开展的一个阻力。但是我们克服困难，努力学习，不断的积累经验。使天坛的神经电生理监测从单一模式电生理监测到目前的多模式电生理监测，从当初的神经外科医生对此抱有怀疑的态度，到现在神经外科完全信任监测，依赖监测。虽然付出了大量的艰辛的劳动，我觉得是值得的，因为我们的工作给医生和患者带来好处。

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神外前沿：目前，天坛术中监测现在发展到什么规模了？

乔慧：从1996年到现在，天坛医院神经电生理监测团队已完成了的肌电图诱发电位神经监测2万多例。科室具有全面神经电生理专业技术力量，遍布门诊、病房、手术室；为来天坛医院的众多病人们提供：术前诊断-术中监测-术后功能评价。 

至今为止，我们完成了近30万人次的各类脑电图、5万8千多例的肌电诱发电位检查；为2万多手术的病人做了保护性的术中电生理监测，加上癫痫手术脑电图监测，共完成近3万例电生理监测。

目前天坛的神经电生理监测团队是国内最大规模的手术监测专业团队，我们形成了一整套完整的术中监测体系，有各种手术规范化的术中监测指南方案；有完整的手术前电生理评估体系；对需要监测的患者进行完整的术前电生理评估，形成了一整套从术前神经功能诊断评估到术中监测完整的电生理检查和监测体系。可以说我们就是一支为病人提供全方位的神经电生理护航的航空母舰！ 

神外前沿：这两万多例的手术监测中，神经肿瘤比较多还是血管比较多？

乔慧：神经肿瘤的监测比较多，占50%以上，包括各个部位的神经肿瘤，从大脑皮层，到丘脑肿瘤，再到颅底脑干部位的肿瘤。脊髓脊柱手术的监测也有一部分。再有就是脑血管病的监测，包括颅内动脉瘤、血管畸形，颈内动脉内膜剥脱术等，以及现在杂交手术室进行的复杂的脑血管病手术，往往涉及到神经介入和手术同台进行，为了预防缺血性脑血管病的发生，术中监测尤为重要。

神外前沿：做了这么多例，对手术效果的提高，有数据上的统计吗？

乔慧：有，例如听神经瘤。听神经瘤手术不光是要切除肿瘤，更重要的是保护好病人的听力和面神经功能，避免术后面瘫的发生。因为面瘫严重的影响了病人的生活质量。

目前我们在多模式电生理监测联合的应用下听神经瘤手术面神经的保留率由没有监测时的62%达到目前的95%以上，而在监测条件下术中面神经解剖可见率达100%。

至今我还记得，当初开展神经监测时，神经外科的于春江主任曾经说过一句话：“神经监测就像黑暗中大海航行中的灯塔，为我们指引方向。”

2016年版的颅底肿瘤（包括听神经瘤）的治疗指南，就把电生理监测纳入听神经瘤手术指南，要求手术必须有电生理的监测。

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神外前沿：术中电生理监测目前全国开展什么情况？

乔慧：天坛神经电生理监测自开展以来，也陆陆续续为国内培养了大批的术中监测的技术人员。国内的监测工作也由最初的省会级三甲医院发展到目前的许多地市级医院，涉及神经外科、骨科、耳鼻喉、整形外科等学科。

从2008年开始，我们开始举办全国性的术中神经电生理监测培训班，到现在已经办了八届了。培训包括手术监测的基本理论技术、规范化的操作，手术中的监测方案影响因素等。中心思想就是如何使神经监测更好的为手术保驾护航。

神外前沿：目前各地开展术中电生理监测还存在哪些需要改进的地方？

乔慧：主要是监测人员问题。国外的发展比较规范化，有专门的电生理监测的学会组织，电生理监测是一个专业，从业需要有专门的资质认证。

但是目前国内术中电生理监测还没有形成专业的组织机构，以及技术的准入资质标准，导致了很多监测人员晋升很麻烦。造成人员队伍的不稳定。神经监测技术是一门专业性很强的技术，需要有坚实的电生理基础知识，相应的手术解剖知识，以及麻醉药物的知识，如果从业人员知识水平有限，很难在手术中作出正确的判断解释。这就造成很多单位的手术科室买了设备，却没有很好的人员在开展工作，不能很好地为临床服务。

神外前沿：神经电生理监测的学术组织上有哪些？

乔慧：2009年在中国医师协会神经外科分会成立神经电生理监测专业委员会，2011年中华医学会神经外科分会成立了神经生理监测学组。中国医师协会神经外科分会每年的年会，都有专门的神经电生理监测专场。进行神经监测学术交流。未来可能会发展专业的网络平台，进行规范化的操作教学，目的是提高监测人员整体水平。我们希望卫生部门能够建立监测人员技术资质准入制度，这样将有利于人员队伍的稳定。

神外前沿：现在可以通过网络进行远程指导操作吗？

乔慧：这个目标即将实现，在天坛医院新院落成后，在医院内部建立电生理监测的中控室，通过中控和网络传输，可以将手术监测情况进行实时反馈。 

神外前沿：神经电生理监测在国内应用前景如何？

乔慧：应用前景广阔，因为现在手术的理念在变，我们的手术向着精准医学方向发展。微创手术的应用，神经功能的保护越来越受到重视。而术中神经电生理监测，是术中神经功能监测的金标准。作为手术保驾护航的电生理监测技术必将被越来越重视。

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乔慧，研究员，教授, 研究生导师。

首都医科大学北京天坛医院北京市神经外科研究所神经电生理室主任；中国医师协会神经外科分会神经电生理监测委员会主任委员；中华医学会神经外科学分会神经生理监测学组副组长；北京医学会临床神经电生理专业委员会 副主任委员；中国抗癫痫协会脑电图与神经电生理委员会常务委员；中国医学促进会颅底分会常务委员；北京抗癫痫协会常务理事；中国抗癫痫协会理事。

在国内率先开展神经电生理监测应用于神经外科手术，并连续多年举办全国术中神经电生理监测技术培训班，积极推动全国范围术中神经监测的开展和应用。

先后从事神经外科及神经电生理专业近30年，主要应用脑电图、肌电图、诱发电位及脑磁图对神经系统疾病特别是神经外科疾病进行电生理诊断评估及手术中神经功能监测。曾在加拿大多伦多儿童医院进修学习脑磁图。承担国家自然基金及北京市科委、组织部及卫生部级等多项科研课题。其中“神经外科手术中诱发电位监测的研究”获北京市科学技术奖叁等奖。

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