[专访]天坛医院张凯：让发病率很高的额叶癫痫不再“迷茫” 影像学进步令其手术治疗效果堪比颞叶癫痫

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神外前沿讯，语速飞快，逻辑严谨的北京天坛医院功能神经外了副主任张凯教授，对自己所专注的癫痫外科，充满了热情与专注的力量。

对于发病率很高的额叶癫痫，其外科治疗术后无发作率在以往远低于颞叶癫痫，但是张凯教授团队通过与神经内科等多学科合作，尤其借助了影像后处理技术，让外科医生“看清”了额叶癫痫病灶，使得额叶癫痫的外科治疗效果明显提高，甚至超过了一直被认为外科治疗效果最佳的颞叶癫痫。

此外，在癫痫的诊断定位、小儿癫痫治疗、癫痫与肿瘤的关系与治疗、癫痫神经调控技术等领域，张凯教授都有深入的研究和一些独到的见解。

以下是张凯教授与《神外前沿》对话实录

 癫痫的诊断 

神外前沿：您目前临床工作的重点是癫痫外科治疗？

张凯：首先我是神经外科大夫，具体的亚专业是功能神经外科，属于神经外科领域中的一个分支。在功能神经外科领域中，我们常做的有几个大的病种，癫痫外科是我们最主要的病种之一，其次还有运动障碍性疾病的脑深部电刺激治疗，再有就是某些颅神经疾病的血管减压，还有其他立体定向手术。这些都是我们能做的，功能神经外科进一步细分的亚专业领域中，应该说我在癫痫外科中投入的精力是最多的。

神外前沿：您在癫痫外科治疗中，以手术为突破方向，还是以神经调控为突破方向？

张凯：严格来讲，神经调控也是属于神经外科手术，但是对于我们的病人群体来说，绝大多数病人还是接受切除性治疗。因为切除性手术的目的是治愈癫痫，而神经调控治疗是为了改善癫痫，减轻癫痫发作，改善患者的生活质量。两者目的不一样。然而切除性手术有个前提，那就是必须能够准确定位癫痫灶，而这对于有些病人来讲是实现不了的。对于这些无法选择手术的顽固性癫痫患者来说，就要选择神经调控手术。

神外前沿：术前定位是个很关键的因素吗？

张凯：我认为癫痫外科诊治流程要分几个阶段，第一步，要正确的筛选能够手术的病人，这个筛选实际上是在门诊完成的，我一直强调，癫痫外科医生一定要有敏锐的嗅觉，可能通过在门诊问病史，就能判断是否适合手术，第一步的这个分诊特别重要，因为癫痫不同于颅内肿瘤。肿瘤外科一般凭借磁共振结果就能判断能否手术，但是癫痫治疗不是只有一个手段，可以在药物和手术中去选择，绝大多数病人是药物治疗，仅少数病人选择手术治疗。要从海量病人中筛选能够做手术的病人，这时的问诊要有一些技巧，通过各种信息采集和检查结果来判断。

第二步，是手术前评估，这对癫痫外科手术效果来说是最重要的 ，就像走路，如果选错了方向，那么离目标只能越来越远，术前评估实际上就是这样的一个过程。通过三种武器，第一是病史和发作的症状学，要分析发作的表现；第二是电生理学，其中脑电图是最重要的，因为癫痫就是大脑皮层异常放电造成的疾患，脑电图既包括头皮的脑电，也包括颅内电极埋藏的脑电图；第三是影像学：包括CT、磁共振，PET-CT，SPECT等，从不同角度反映大脑不同的信息。把上述三点综合起来，最后来判断病人是否适合手术。另外，有些病人也要看遗传学方面的信息。

第三步才是良好的手术技巧，这是建立在前两步基础上的。

神外前沿：有些癫痫一年就发作一两次，这样如何诊断吗？

张凯：癫痫的诊断，主要还是凭借病史和症状学的诊断，因为它的发作是反复的、间断的，而且发作刻板。刻板就是每次发作的时候，多数病人表现形式是类似的，或者一致的。具有这种特点，有类似癫痫症状的表现，我们就会考虑癫痫。

对于病人诊断癫痫来讲，脑电图检查很重要，但是有两个需要注意的问题。第一，不是所有的脑电图上抓住我们怀疑的异常波形，就一定诊断癫痫；第二；不是说所有的癫痫病人，脑电图都能发现异常，尤其每年只有一两次发作的。

所以为什么有时候我们鼓励病人做长程脑电，就像小偷偷东西，我每个月去你们家偷一次东西，然后你就蹲守了一天，你肯定抓不着我。所以说对于发作特别不频繁的病人来讲，发作间期脑电捕捉起来也有一定的困难。

当然，有时候还要和一些非痫性事件或心源性发作区别开。我们曾经有过这类病人，发作就像癫痫发作，住院做脑电监测了好长时间，同时也监测了心电，最后抓着一次所谓的惯常发作，结果发现是心脏的阿-斯二氏综合征，心脏可能有几十秒停搏，所以病人有意识障碍。    

我们外科治疗的病人，绝大多数都是发作比较频繁的，就是药物控制不好的。对于发作特别少的癫痫来说，除非有非常明确的结构性改变，并且这种结构性改变和癫痫的发作有明确的因果关系，那这个时候才会考虑在发作很少的情况下做手术。

比如，有个病人发作是癫痫的表现，但是发作很不频繁，结果磁共振发现是低级别的胶质瘤，或者是发育性的颅内肿瘤，根据疾病的一元论我们会认为二者之间存在着非常明确的因果关系。而且，对于低级别的星形细胞瘤，如果不手术，可能过几年再长起来还会威胁患者的生命，这就肯定要做手术了。

还有一些发育性肿瘤，常见的是胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤，还有节细胞胶质瘤，虽然不威胁生命，但是这些肿瘤会引起癫痫发作。100%的胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤的病人是以癫痫作为首发症状起病的。那么即使发作了一次，也要做手术切除，因为切除以后，治愈的机会特别大，不手术则可能需要吃一辈子的药，终生承受药物的副作用。

癫痫与脑肿瘤的关系

神外前沿：有一个病人检查，怀疑鉴定是胶质瘤，医师建议需要观察，不要做手术。但是病人回去以后，不断的有癫痫发作，这个阶段癫痫外科能处理的吗？

张凯：在没有明确病理诊断的情况下，有的病人不愿意做活检，因为活检本身也是一种创伤性的检查。对于不能确定诊断的情况，医生会让患者自己选择，或者直接手术，或者做活检明确诊断，再决定是否手术；或者继续观察，隔半年左右复查磁共振，什么时候发现长了，再考虑去做活检，或者手术。

神外前沿：但是观察阶段，他不断的有癫痫发作，也很难受，应该怎么办？

张凯：没有明确胶质瘤的时候，如果这个病灶是引起癫痫的原因，除非长在重要的功能区上，否则是有非常明确的手术指征。病灶如果和癫痫发作有明确的因果关系，站在癫痫外科的角度来讲，应该做手术。

神外前沿：涉及到胶质瘤切除，也是功能神经外科医生来做手术吗？

张凯：站在胶质瘤的角度来讲，可以让搞胶质瘤的大夫去做。站在癫痫外科的角度来讲，可以让癫痫外科的医生做这个手术。

这个手术的区别是什么，比如说发育性肿瘤中的DNT，就是刚才说的胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤，引起病人的症状只有癫痫，没有别的症状。

这类病人很多就直接找到癫痫外科医生就诊了，也有一部分人做了磁共振影像检查，发现颅内有肿瘤，就找肿瘤外科大夫去就诊。

国外有一些文献报道，对于搞肿瘤外科的人和癫痫外科的医生，同样的发育性肿瘤，癫痫外科医生做的手术预后更好。因为这样的肿瘤一般不危及生命，其预后主要看癫痫的预后如何，而DNT（胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤）肿瘤周围的一些脑组织，其实本身也是癫痫灶，可能伴有皮层发育不良。如果只是按照肿瘤外科的做法，严格按照肿瘤的边界去切除，有的时候可能不够。

因为是癫痫灶大于肿瘤，两者不是交叉关系，而是包含的关系。

神外前沿：胶质瘤手术之后，经常出现癫痫，这个就是如何处理？

张凯：胶质瘤的病人，有一部分术前没有癫痫，做手术做出癫痫来了。这不限于胶质瘤，任何开颅手术之后，都可能引起术后癫痫，因为大脑皮层有牵拉，有损伤，有挫伤，有瘢痕形成，都有形成癫痫灶的机会。

是否形成癫痫？第一，和医生手术操作中对脑组织损伤的程度高低有关，第二，就是取决于病人本身的癫痫易感性。有的病人更容易发癫痫。

所以对于正常的颅脑手术来讲，如果病人术前没有癫痫，术后发生癫痫了，怎么办？

一般会选择药物治疗，如果吃药效果也不好，而且因为第一次手术创伤造成了软化灶非常局限，那不是说没有外科手术的机会了。究竟下一步是药物治疗，还是手术治疗，并不取决于以前是否做过手术，而是取决于两点。第一，癫痫本身药物能控制吗？第二，这个癫痫灶局限吗？

应该说，手术创伤造成的癫痫的处理原则，实际上和外伤癫痫处理原则是一样。

神外前沿：还有术前就有癫痫的患者，术后还有癫痫，该如何处理？

张凯：胶质瘤的病人都有合并癫痫发作的机会，尤其一些低级别的胶质瘤，发生癫痫的比例并不低。

如果术前就有癫痫，肿瘤切除手术后还有癫痫，要考虑几个原因。第一，肿瘤是否切干净了，如果切除的非常干净的话，那么发作癫痫的机会就少。但是有的时候肿瘤累及功能区就很难切除干净，可能会有癫痫发作。

第二，癫痫的发生和术中医生的操作有关，引起的癫痫。

这类病人是考虑药物还是再次手术，如果是第一种原因造成的，明明是位于可切除的脑区但没有切除干净，当然可以考虑再次手术来解决癫痫问题。如果因为肿瘤侵犯了重要功能区而不能全切除，那就难以再次选择手术了。

哪些类型的癫痫最具有手术价值

神外前沿：癫痫有几种发生的原因和类型？哪些适合外科治疗

张凯：第一个类型，过去我们找不到病因的癫痫，叫做原发性的癫痫，或者特发性癫痫。后来认为只有那些有基因改变的，有遗传倾向的才将其定义为原发性癫痫；第二个类型，癫痫可能有局灶性的原因，但现有的检查无法明确病灶，叫隐源性癫痫，比如说一些部分性发作，像是有病灶，但是现有的技术手段，我们查不出来；第三个类型，就是继发性癫痫，或者叫症状性癫痫，真正癫痫外科能解决的癫痫类型，不包含神经调控的前提下，只有继发性癫痫。

其实癫痫不是一个病，而是是一个综合征，或者说癫痫只是一个症状，引起癫痫的病因非常多，肿瘤、脑血管病、脑外伤、海马硬化、皮层先天发育不良，都可能成为癫痫的病因。

我们外科能够解决的，一定是继发性癫痫。所谓继发性癫痫就是有非常明确的病灶引起的癫痫。

其实癫痫外科严格意义分疾病谱的话，应该按年龄去分，因为小儿癫痫外科和成人癫痫外科，病理都是不一样的。比如小儿癫痫外科最常见的病理是皮层发育不良，实际上先天发育造成的一些问题，比如皮层发育不良、灰质易位、新生儿围产期缺氧、造成的创伤等。

成人癫痫最常见的是海马硬化，颞叶癫痫，再有肿瘤引起的癫痫。因为肿瘤引起的癫痫，癫痫科医生也做，肿瘤外科医生也做。所以在真正的癫痫外科中心里面，这一部分占比并不是特别大。

神外前沿：儿童癫痫患者的比例有多少？

张凯：儿童的话，18岁以下癫痫患者，我们这里占1/3。

神外前沿： 哪个类型癫痫，最有手术价值？

张凯：对于小儿癫痫外科来说，我觉着发育异常的病例，可能手术价值很高，比如说局灶性皮质发育不良的，或者小儿的发育性肿瘤，是价值最高的。

对于成人癫痫外科，颞叶癫痫从手术疗效上来说，被认为疗效最确切的。

但是现在一些观念在变化。比如过去认为额叶癫痫效果不如颞叶癫痫，但是现在新的一些手段有了之后，其实不是这样。

额叶癫痫效果为什么手术效果不如颞叶癫痫，因为颞叶癫痫在影像上可以发现海马硬化，而且发作症状学比较固定。手术切除效果很好。

而额叶癫痫，依靠过去传统的检查，显得模模糊糊，具体切哪儿，在影像很难找到，因为做不到精准定位，就可能造成手术的疗效不好。

现在有一些好的定位手段，一旦定位定的特别准了，其实额叶癫痫的效果也非常好。

相反在我们在中心，颞叶癫痫有的时候反而更复杂，因为颞叶癫痫有时候，不仅仅累及颞叶内侧结构，还累及颞叶以外的一些区域，有一个名词叫颞叶癫痫附加症,比如说同时累及颞叶和岛叶，同时累及颞叶和眶额回，同时累及颞叶和颞顶枕叶交界区。这些在临床上都能遇到，如果仅仅就切了一个前颞叶，手术预后就不好。

影像学技术进步造福额叶癫痫患者

神外前沿：额叶癫痫在癫痫里面占的比例高吗？

张凯：高。额叶在大脑的所有脑叶的比重大约占1/3，体积是最大的，也是癫痫常发生的一个部位。

额叶癫痫的发病率其实不低，只不过过去定位有困难，现在额叶中局灶性皮质发育不良的，通过一些好的手段，比如影像融合技术和影像学后处理技术，就可以发现。

影像后处理技术就像从一群穿白大褂的人中找出一个里面穿黑衬衫的 ，能把大家的白大褂都脱了，立刻就能找到穿黑衬衫的。

除此之外，还有一些颅内电极埋藏的手段，比如立体脑电，这是比较好的定位手段。

神外前沿：癫痫外科还有哪些前沿技术？

张凯：我觉着癫痫外科，最重要的意义，除了临床以外的，就是科研价值。因为21世纪以来，美国提出脑计划之后，目前全世界范围内，脑计划研究都特别热门。

对于人脑的研究来说，癫痫外科可能提供了一个特别好的研究平台，这是任何其他的一个学科，都取代不了的。可以在符合医学伦理的情况下，把一些侵入性的电极植到人脑内来采集电信号的。只有癫痫外科，或者只有功能神经外科，可以这样去做。

神外前沿：额叶癫痫外科治疗，天坛医院开展的比较多？

张凯：这几年天坛医院癫痫外科发展的不错，在国内大家很认可，因为最大的一个优势就是我们病人比较多。又有一群热爱癫痫外科事业的各方面的人才。

神外前沿：天坛癫痫外科的技术优势是什么？

张凯：在国内来说，我们在医学影像这方面做的比较好的。主要是影像学后处理方面，再有就是定位技术，神经内科和外科我们有一个特别好的合作平台，我们和神经内科在一起合作特别好，配合的非常好。

现在我们做额叶癫痫，术后随访的结果比过去好了很多，确实比一些文献报的都好不少，因为我们这两年的病例，都非常认真的在做随访。

癫痫的神经调控技术

神外前沿：神经调控对癫痫外科只是一个补充？

张凯：目前，不宜把神经调控推到特别高的一个位置，它只是切除性手术的一个有益的补充。因为切除性手术解决不了所有的问题，有一些病人吃药效果不好，手术切除又没有希望，那神经调控是一个非常好的有益的补充，通过神经调控手术来治疗这部分病人，依然能够使将近10%的病人不发作，这是很有意义的结果。

我们一直在各种会议上强调，要稳妥和积极的开展迷走神经电刺激治疗顽固性癫痫。因为癫痫的神经调控，跟帕金森的神经调控不一样，帕金森病选择好了适应症，患者的疗效非常确切，但是神经调控治疗癫痫，VNS也好，DBS也好，结果都存在着不确定性，因此适应症选择必须严格。

张凯教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科病区副主任。学术职务：中华医学会功能神经外科专业委员会委员、中国医师协会功能神经外科专业委员会委员、中国医师协会神经调控专业委员会委员、中国抗癫痫协会立体脑电图与脑定位专业委员会委员等。

师从王忠诚院士，在癫痫外科、运动障碍性疾病、颅神经疾病、顽固性疼痛等领域开展了大量临床及科研工作。在运动障碍性疾病领域，参与并完成帕金森病、肌张力障碍、特发性震颤、抽动秽语综合症等各类运动障碍性疾病的脑深部电刺激术治疗上千例，北京天坛医院功能神经外科也成为在这一领域在国内完成手术例数最多的神经外科中心。

2014年参与筹建北京天坛医院丰台癫痫中心，建立了完善的术前讨论评估制度，开展了立体脑电埋藏技术，在国内率先利用医学影像学后处理及融合技术对癫痫灶进行定位，率先利用立体脑电引导下射频热凝毁损、丘脑前核电刺激等新的手段治疗癫痫，经过几年的发展，使丰台癫痫中心迅速成为国内最大的癫痫中心之一，每年癫痫手术量200-300余例，评估患者700-800例，术后1年的癫痫无发作率超过80%。

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