[专访]天坛医院谢坚: 300余台高难度岛叶胶质瘤手术经验 全切率96.1% 致残率11.0% 对外侧豆纹动脉的保护是重中之重

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神外前沿讯，谦虚谨慎的北京天坛医院神经外科十病区副主任谢坚教授，目前已经完成了岛叶肿瘤300余台，全切及近全切率96.1%，致残率11.0%。

虽然无论在数量还是质量上，谢坚教授都堪称国内岛叶胶质瘤第一人，但谢坚教授却非常擅于不断学习和总结，天坛医院前辈名家们手把手传授的操作技术、国外文献中的研究进展、国内神外同行的经验与观点等，谢坚教授都会通过各种渠道搜集整理悉心领会并应用在临床的探索中。

对于手术难度较高的岛叶胶质瘤，谢坚教授一再提醒，术中对外侧豆纹动脉的保护是重中之重，否则会对患者产生不可逆的严重影响。

相比之下对于神经传导束的保护，谢坚教授在岛叶手术中认为对血管的保护更为重要。“岛叶胶质瘤手术切除的过程就是一个识别和保护血管的过程”，谢坚教授说。

在对岛叶胶质瘤的探索中，谢坚教授逐渐认识到，大部分岛叶肿瘤的供血和深部基底节的供血是两套系统，这两组供血系统有一个分界线，而这个分界线就是肿瘤切除深度的标志。

进一步观察，谢坚教授又发现，这两套供血系统并非完全“泾渭分明”，有很少一部分岛叶胶质瘤，豆纹动脉也参与了肿瘤的供血，这个类型的肿瘤如何把握切除尺度？现在还没有答案，谢坚教授正在继续探索之中，并已经开展相关课题的研究。

另外，在运动区胶质瘤的治疗上，谢坚教授也颇有心得和成绩，对运动区三个组成部分的划分，可以大幅度提高肿瘤切除程度并降低运动区胶质瘤术后致残率。目前80%左右的运动区低级别胶质瘤可以据此从术中获益，即可以在术后保存完好的运动功能。

以下是谢坚教授与《神外前沿》的对话实录：

神外前沿：在您做的手术中，是以胶质瘤为主吗？胶质瘤占多大比例？

谢坚：我40多岁开始正式独立做手术，那时候是2004年，我的病人中胶质瘤患者占到60-70%。

神外前沿：您在胶质瘤手术中比例最高的是什么？

谢坚：主要是做岛叶还有运动区胶质瘤，特别是岛叶。

神外前沿：岛叶胶质瘤好像您已经做了200多例了？

谢坚：在统计的是200多例，实际上从2008年最早接触岛叶胶质瘤开始，到现在已有300多例了。

神外前沿：那这个应该是全国最高的了吧？

谢坚：对。

神外前沿：为什么当时选择岛叶胶质瘤呢？

谢坚：岛叶位置非常特殊，藏在半球脑叶的深部，表面覆盖有大脑中动脉，这是颅内非常重要的一个血管。

图1：岛叶肿瘤和血管的关系。左侧为示意图，右侧为多模态影像融合图

在正常状态下，岛叶表面血管的分布像树根一样，趴在上面。肿瘤存在时，其表面隆起，就把这些血管慢慢包绕起来。

手术过程主要是把肿瘤从这些血管的间隙中一点一点的掏出，有大夫说这是雕刻式手术。术中重要血管必须保护，还要分辨出什么样的血管是病理血管，也就是说肿瘤的供血血管；什么样的血管是过路血管。正常状态下这种情况是不存在的。

开始做岛叶胶质瘤的时候，偏瘫等致残率相对来说高一点，因为对岛叶及周围的结构不是十分的清楚，但是后来我仔细的学习了解剖，参考国内外文献把岛叶的结构弄清楚了，并选择适当的方法，全切、近全切除的病例逐渐多了起来。

到现在，近五年之内我所做的岛叶胶质瘤，我不敢说百分之百的全切除，达到了96.1%的全切与近全切除率，而致残率可以自豪的说是比较低的，大约11.0%左右。

另外，岛叶胶质瘤以低级别胶质瘤为多见，这样的患者术前往往没有症状，如果术后致残了，那对患者的家庭、工作来说影响非常大。这就更需要我们把岛叶胶质瘤的手术做好。

神外前沿：那您每年做多少台岛叶胶质瘤手术？

谢坚：我从2008年开始做，刚开始是探索，做的少一点，现在一个月做5台到6台，一年做40台左右。

神外前沿：岛叶胶质瘤的发病率在胶质瘤中占比大概多少呢？

谢坚：文献报道发生于岛叶的低级别胶质瘤占到了25%，高级别肿瘤占到了10%。相对来说，找我做岛叶胶质瘤的病人在逐年增多，我现在所统计的，实际上不是客观的发病率。

神外前沿：运动区和岛叶胶质瘤，哪个手术更难一点呢？

谢坚：岛叶更难一点。

神外前沿：您刚才提到，很多岛叶胶质瘤通常没有什么症状，那手术指征是如何判断的？病人会不会产生疑问呢，认为没有症状就不该做手术？

谢坚：有一部分岛叶胶质瘤病人是在体检当中或者在无意当中发现的，肿瘤体积一般还比较小。

还有一部分患者在岛叶肿瘤长到一定程度的时候，出现了癫痫为主的首发症状。癫痫的表现有多种，有的是癫痫大发作，有的是癫痫小发作。总体来讲，肿瘤级别以低级别胶质瘤多见，发展比较缓慢。

我有数据统计，发生岛叶肿瘤的年龄大约在40岁左右，这部分病人都属于青壮年，不管在家庭还是社会，都是中坚力量。虽然肿瘤发展很慢，但是长大甚至发生突变以后，因为它的位置所限制，再做手术的效果就不好了，瘫痪率较高。

高级别的岛叶胶质瘤，比如说三级或胶质母细胞瘤（GBM），其术后瘫痪率更高。

还有一个问题，传统的观念认为所有的胶质瘤手术以后都要放疗，但现在NCCN指南建议：对于年龄小于40岁的低级别胶质瘤患者，如果能够做到全切除，手术以后可以观察而不做放疗。因为现在发现放疗给病人带来的远期副作用还是比较大。

神外前沿：你们病区的专家好像对放疗都不太感兴趣？

谢坚：因为我们对胶质瘤切除的相当彻底，通俗的说就是切得挺狠。

神外前沿：按照我们的理解了，岛叶胶质瘤虽然进展很慢，而且有时候早期也没有症状，但是也不能姑息，因为它一旦像恶变了，就难以手术了？

谢坚：体积较大的肿瘤，周围的血管粘连更厉害，越大越不好做，致残率越高。一旦恶变了，近期及远期治疗效果都较差。

神外前沿：岛叶胶质瘤的治疗效果怎么样，生存率怎么样？

谢坚：正在总结相关资料并撰写文章。

神外前沿：低级别岛叶胶质瘤的预后和其他的低级别的预后是一样的吗？

谢坚：岛叶的低级别胶质瘤和半球的低级别胶质瘤相比，它们的起源可能不一样，岛叶胶质瘤的治疗效果从我观察来看，要略好于半球肿瘤。

神外前沿：岛叶胶质瘤的手术中操作中要注意什么？保护好神经传导束？

谢坚：手术不能只凭经验，需要科学依据去验证，这方面我们正在做，并且我还申请了课题。比如说应用磁共振和CTA做出肿瘤、正常脑组织、血管和颅骨，通过多模态成像的三维重建技术将它们融合起来。观察血管和肿瘤的关系，把这些先进的影像学技术和我的手术经验相结合。

现在，我把MRI和CTA融合在一起。术前我就能预知某个血管的生长状态、方向，是被肿瘤包裹还是被推挤，是完全包裹还是部分包裹，做到心中有数，指导我手术中怎么避开它。比如说做到前方了，我想这部位可能有哪根动脉，就要小心了，而不是盲目去猜。

神外前沿：在传导束和血管的保护中，我看您对血管更关注一些？

谢坚：我认为传导束的影响是次要的，主要是血管。做岛叶胶质瘤的过程，实际上就是在这些大小血管当中切除肿瘤。传导束的存在是影响到肿瘤的生长方向和生长方式，有的肿瘤位于额叶、岛叶，有的肿瘤位于颞叶、岛叶，有的肿瘤位于额叶、颞叶、岛叶都有，有的肿瘤位于颅底。

不管位于哪里，都要尽量把肿瘤切除完全。重要的传导束主要是肿瘤深部的内囊，如果把这个解剖结构真正认识清楚，就可以做到不会损伤到它。因为我知道切到哪、切到什么程度就应该停止了。术后事实证明我切除的那些岛叶胶质瘤，术后72小时内核磁复查显示：98%-99%的病例切除的都是恰到好处。没有碰到限位，离传导束大约还有2毫米到3毫米的距离。

神外前沿：第一，您也认为传导束是不能碰的，第二，您认为关注血管更重要；第三，在手术操作中可以通过经验和技巧，不碰到传导束。这样理解对吗？

谢坚：对，传导束主要是一个深度的基准，切除深度在术中我把控得还是比较准确的。

神外前沿：那么在提高切除率上的手术操作中还有什么“秘籍”吗？

谢坚：这个问题我也跟一些大夫聊过，岛叶胶质瘤除了术后致残的问题，还有一个问题就是术后残留。一个是范围的残留，还有一个是深度的残留。

岛叶表面有众多脑沟，岛叶和周围的半球之间有环岛沟，范围的残留的主要问题就是对环岛沟的识别，有的时候因为手术做得少，认识不清。就像目标是要到一条大河，但到小河流就认为是大河流，不敢过了。

另外，岛叶后面，就是上环岛沟和下环岛沟向后的交角部分，那是肿瘤的后缘，因为表面有岛盖功能区的覆盖，大家往往不敢切，所以这个位置往往也有所残留。

还有深度的残留，就是刚才提到的，切深了就会对传导束造成损伤，切浅了残留得比较多，但是切了这么多，我认为这个是不成问题的。

第一，肿瘤和正常状态底节的物理性状是不一样，切到一定深度，它的性状会马上发生变化。

第二，另外，国外文献也报道，岛叶肿瘤的供血和基底节的供血是两套系统，基底节供血是豆纹动脉组供血，岛叶肿瘤则是岛叶动脉供血，这两组供血有一个分界线，这个分界线就是肿瘤切除深度的界限，它有明显的特征。

每次我切得时候，我就会和一起手术的大夫说，你们看，底节到了。有的大夫不信，说这是底节吗？我说你回去可以做CT验证，复查CT时一看那就是底节。

图2：豆纹动脉与肿瘤关系图

神外前沿：那这个分界线目前只是经验，还不能把它写成文章？

谢坚：写成文章了。这个分界线在国外文献里也有相关描述，但是如何在术中找到它，从理论到实际，用眼睛去识别还需要有一个过程。（编者注，相关文章请点击《经脑外侧裂切除岛叶胶质瘤》）

但是，我最近发现有很少一部分岛叶胶质瘤，豆纹动脉参与了肿瘤的供血，那么这种肿瘤如何切，我现在正在摸索。切除多了，豆纹动脉的分支会被破坏，病人就可能瘫痪。切少了的话，肿瘤残余的就多。

神外前沿：岛叶胶质瘤手术是怎么做起来的呢？

谢坚：最早岛叶胶质瘤没有单分出来，叫额颞胶质瘤，也有人叫侧裂区胶质瘤。我的一些前辈老师们做过这类手术，当时给我一个概念，就是这类胶质瘤切不干净。从额侧进瘫痪，从颞侧进也瘫痪，侧裂进还是瘫痪。当时，大部分都是部分切除。

我自己2004年单独做手术，从2008年开始做岛叶 。当时对于岛叶胶质瘤，大家还是不敢切。我就想能不能做为一种突破，就试着切一点，翻了很多解剖书，把老师的经验与自己的体会相结合，开始的时候致残率确实比较高，逐渐做得比较熟了。    

神外前沿：总结一下岛叶胶质瘤手术中应该注意的问题？

谢坚：岛叶胶质瘤手术切除的过程就是一个识别和保护血管的过程。外侧豆纹动脉对于岛叶胶质瘤的血管保护来讲是重中之重。

豆纹动脉非常纤细，就像大的树干的旁边长出很多小细的分支一样，这个豆纹动脉的损伤会给病人带来不可逆的严重的偏瘫或失语等症状。

所以在切除肿瘤过程当中，发现有一部分病人豆纹动脉被肿瘤包裹且粘连的比较严重。这个时候再结合病人的总体情况，我们没有做到强行全切除，实际上残留的大多在这个位置。

外侧豆纹动脉就是因为不好判断，很多种情况下，手术中把它给破坏了。我现在做的课题是识别血管，就包括豆纹动脉的识别。

神外前沿：运动区胶质瘤的临床治疗上有哪些发现和突破？

谢坚：我做的博士课题，就是运动区胶质瘤手术的研究。

很多人一说运动区的肿瘤都比较犹豫，担心会术后瘫痪。我们查阅了国外的文献，发现对“运动区”概念的模糊是一个主要原因。

国外文献报道说运动区肿瘤，他们手术偏瘫率非常低、全切率比较高，但我们发现他们所说运动区的概念和我们的认识有些差异。

我们开始理解的运动区就是中央前回，中央前回就是管运动的。正确的解剖概念应该是：运动区包括运动前区、辅助运动区和中央前回。运动前区的功能简单来讲就是运动的准备，比如说我要准备运动手指了，那这个信号就会不断的传到运动前区。

辅助运动区，就是运动的整合。比如说我要伸拳头打一个人，它来指挥需要哪个肌肉屈、哪个肌肉伸，让你形成一个拳头来完成这个动作。

中央前回，我们经常说的运动区，只是一个运动的执行者。做一个运动区肿瘤的手术，首先要看肿瘤是在运动前区、辅助运动区还是在中央前回，那就可以初步判断手术以后偏瘫的发生率。

实际上，大部分低级别的胶质瘤发生在运动前区和辅助运动区，这就是为什么我们看到很多病人来就诊的时候，说是运动区肿瘤，但病人并没有瘫痪。

早期的时候，我们对这个概念还比较模糊，到后来我们慢慢弄清楚之后，运动区胶质瘤术后偏瘫的发生率逐渐降低。

举个例子，有的病人手术以后瘫痪了，因为损伤的是运动前区，而真正的中央前回没有受到损伤，一两个月后慢慢就恢复了。这点是我们和电生理室的乔慧主任一起合作的，通过术中电生理的监测，来区别运动前区、辅助运动区和中央前回这三个组成部分。

这篇文章我也在《中华神经外科杂志》上去年发表的。(编者注，相关文章请点击《运动区低级别胶质瘤的手术方法探讨》）

神外前沿：通过分清运动区的三个部分，能够估计致残情况，只有中央前回是风险比较大的？

谢坚：只有肿瘤真正位于中央前回的时候，手术风险才是最大的，几乎是百分之百瘫痪。但这样的病人术前基本上就已经有明显的肢体活动障碍了。

神外前沿：这个部分病人占的比例是多少呢？

谢坚：非常少，70-80%都在运动前区和辅助运动区。

神外前沿：也就是说70%-80%的运动区肿瘤患者，还是有很大的治疗的希望和效果的？

谢坚：对。

神外前沿：在这70%-80%的肿瘤患者治疗中，能够保证术后不瘫痪的比例又是多少呢？

谢坚：我们这里能够做到的也是80%，另外20%主要是识别分区和术中操作的问题，因为这个位置有很多血管，而且常常钻在肿瘤里，一不小心就会把血管断掉，造成瘫痪等不可逆的并发症。

谢坚教授，医学博士， 主任医师，博士生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心十病区副主任，师从我国著名神经外科专家王忠诚院士和罗世祺教授。熟练掌握神经外科各专业疾病的诊断和治疗，尤其擅长胶质瘤的综合治疗。对于胶质瘤的手术，在处理肿瘤切除程度（暨界限识别）和脑功能保护方面有自己的独到之处；手术致残率低，病人生存期长。其中：脑岛叶（底节区）胶质瘤的显微手术全切率达到国内领先水平，目前已完成岛叶手术300余例,效果良好。对于运动区胶质瘤手术这一棘手问题，运用当今电生理技术及多模态影像学等最新科技手段，结合扎实的手术技术，充分做到了最大安全范围的肿瘤切除。

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