[演讲]宣武医院张国君:哪些脑功能定位新技术可以让癫痫手术更精准｜2017功能神经外科华夏会议
神外前沿讯，9月16日上午，北京嘉里大酒店二层，由北京功能神经外科研究所主办的“2017功能神经外科华夏会议”召开，汇聚了国内外功能神外领域知名专家。日程详见：[最终日程] 2017功能神经外科华夏会议 | 9月16-17日 北京。首都医科大学宣武医院党委书记、功能神经外科张国君教授做学术报告《脑功能定位新技术对癫痫手术的完善》
发言要点
根据现场及主办方提供的资料而整理，未经发言者审核
1、癫痫外科发展的历史
癫痫外科始于1886年5月25日，Victor Horsley的手术—癫痫手术（累及中央区的手术）；1940年，EEG技术的发展，Penfield和Bailey的临床实践促进行癫痫外科的发展；1980年后，随着影像学、手术设备、手术技术的发展，癫痫外科再次成为热点；Yasargil,Foester等为代表的显微神经外科技术。
癫痫外科在100多年发展历史当中，无论是显微手术、脑电图，还是影像学的发展，主要集中点在致痫灶和功能区的定位上。
对于神经外科医生来说，用我们的大脑来对另外一个大脑去手术，寻找致痫灶病灶和功能区交集当中一些细微的操作办法，这应该是一个非常神圣的工作。
在1937年到1957年，Penfield对功能区的认识，大家都比较熟悉，而且我们现在，也是在用这种方法去验证运动区、感觉区的。
2、国际应用最广的Brodmann分区
我们汉语的语言的特殊性在哪里呢？在我们实践当中，必须回答的问题，所以这些与语方相关的相应的图谱也是一些参考。
关于致痫灶的定义及判断，癫痫是一个概念，致痫灶是一个概念。有的拿影像来定位就下结论；有的拿电生理下结论，这样手术切除的范围就相对比较大。最近20年中，有的癫痫中心手术只要脑电图有异常，额叶也切颞叶也切，这在我们国内还是有相当大一部分人在做的。
随着技术的发展，我们对脑网络的理解越来越多，癫痫网络如何处理更优？其实到现在，我们也没有更好的答案。只能说对每个患者，我们有更加合适更加微创的答案，这就是我们一直期望的。
这些年的技术在不断的发展，包括症状学、结构影像、功能影像、神经生理技术和心理评估、术中解剖定位，甚至一些皮层电刺激等等不断发展。
这些发展体现在对定位的理解，像我们的常规定位流程图里，其实就是围绕着功能区和致痫灶的定位，形成这一套思路。在这思路的指导下，就可以把每项工作做细化和精细化。
比如说症状学分析，如果不是有长程视频脑电图的症状学分析，癫痫外科肯定还是在摸索当中。对症状的理解，能够一桢一桢去看的时候，我们才能找到它从先兆、首先症状和症状等这种演变的过程。这种对于症状基于视频脑电图的症状分析，让我们现在对癫痫的症状学有了一个更加深刻的理解，让我们能够起码不至于找错了侧别和叶别。
脑磁图应用上虽然现在还比较昂贵，但是无创的，分辨率也比较高。国内几个比较大的癫痫中心都还在用，一是用它定位脑电明显的区域，还可以和脑电结合，进一步定位更清晰的位置。这样其空间分辨率和时间分辨率都可以提高。
2014年以前，宣武医院应该做比较多的还是开颅，埋置栅格电极，可以对功能区和发作起源的精确定位。这方面的内容，详见宣武医院2500多例手术中关于颅内电极的一些情况，这代表着历史的调整和改变过程。
在皮层定位的基础之上，把分区、功能定位以及手术计划做出来，再进行手术。
这是一些形象表示它的功能定位结果
4、新技术的不断探索
这几年，我的几个课题都围绕着“我们从哪方面现在还可以再进步”在思考。我想致痫灶定位和功能上无非是这三个方面，可以从不同的角度或者不同的特征来描述致痫灶。
（1）影像方面：现在影像学和后处理技术的发展，可以让影像发现更多的明确病灶；
（2）脑电方面：对癫痫的异常放电特征，在脑电方面进一步研究，如高频脑电图在致痫灶定位以及手术方面的一些应用，这也是脑电上的深化；
（3）组织代谢方面：在功能成像，除了结构和脑电以外，如果能把功能成像，比如现在的PET，PETMRI，还有SPECT等发作期检查，假设这些能够结合的好的话，这又是从另外一个角度，脑功能代谢、血流方面对致痫灶的一个认识。
所以这三个方面，这样对致痫灶从不同角度来认识，这也是我课题的一个主要内容。
对致痫灶的理解，除了对解剖结构上的，功能代谢上的和电生理方面去全面的理解它，最后要靠病理学证实。因为既然是一个顽固性的癫痫，为什么没有特征性的病理呢，一定有它的特征性。所以我们也在这方面，应该进一步去明确。
围绕着这三个方面，需要做哪些工作，第一个是用FLAWS软件，通过脑脊液和白质的抑制，来看致痫灶还能不能发现的更清晰一些。第二就是用HFOs，刚才说的高频脑电图，能让高频脑电图，发挥更好的作用。第三方面就是功能成像，明确与发作有关的功能区域。
这些新过程中，就是一个普通的磁共振，FLAIR T2下也不是很清楚，在做FLAWS以后就能够在这个区域仔细看能尾状的征象和放射项的影像。那在脑磁图上，恰恰也是这个区域。所以我想通过这种分析，哪怕是回顾性的，也能提高我们认识病灶的能力。
我们研发了HFOs自动检测系统，对高频脑电图的分析，提高了有效率和敏感性。我们还l利用CCEP技术定位语言功能区，用脑皮质诱发电位来探测致痫区和其他脑功能区的关系、手术对脑网络有没有影响？
做好了这些工作以后，就是把这些相应的反应融在里面，来进行术中的监测，把多种技术的定位结果融合一起做手术计划。外科医生和内科医生讨论的时候，可以把共同的计划做出来，这就是一个比较完整的计划。
5、应用举例：功能区、语言区等
举两个例子说明，一个涉及到功能区的，放置了几个深部电极，在2014年以后，这样的电极做的多一些。目的就是为找发作起源，同时把功能区的位置定出来，最主要的就是脑沟里面的功能是什么，因为这在以前图谱当中是没有的，所以模拟把脑沟展开，把功能区标上。
在手术之前，要考虑区域的细胞构筑的情况和功能分布情况以及血液供应、重要的动脉静脉的保护，还有就是相对的离得比较近的功能区和血管的关系。
有些病例，我们采取的手术就是把血管保留，把发作起源像镂空一样掏掉，白质纤微保留，这样在不损伤功能情况下也能获得不错的结果。当然这是一些没有明显病灶的患者在手术的时候，还靠近功能区的这种办法。这种是需要术中唤醒的，患者要和医生配合，功能的语言的配合，要有一个持续的监测。所以在这方面，我们也在不断的努力。
语言监测方面，可以说这些年也是大家研究的重点，像这个病例，也是有12年的病史，有一些具体表现。因为有明确的病灶，从这个FLAIR序列能看到，外侧列末端上面这块有一个异常信号。像这个病例，就需要埋置颅内电极，因为又涉及语言，又涉及运动。
围绕着影像投影的图谱来把电极设计好放进去，在发作期的脑电图能够找到确切的放电起源点。在以后的工作当中，就分析它脑电的改变，高频出现在什么位置，然后把高频脑电图标出来，包括发作期和发作间期的进行分析。
做出来这个电刺激的这个图就可以看到，这地方有它的肢体运动，还有一些音乐，听觉，转眼等等各种各样的功能图谱。
最重要的就是做语言，我们这一两年以来做得相对多一点。因为光靠着皮层电刺激有时候往往是阴性的，或者有的配合不好，我们有时候埋了电极以后，就做一些语言任务，和大学的合作做语言的相关的测量。可以在线的，也可以离线的进行监测。给他的任务也是一些常规的谈话内容，也有一些固定的语言逻辑的探测，同时把脑电的功能图谱也描述出来。
手运动的区域刺激出来，就为手术当中的保护。手术当中再拿网格电极，同时还用这个方法，来进一步再去测试两遍，看语言功能和术前测的是否一致，吻合性如何。
完成这几项工作以后，应该在唤醒麻醉当中对患者进行语言交流，做很规范的同样语言的重复。这样能反应出来能量谱比较高的点，就是语言功能点。这样便于术中的保护。可以把功能区进行相应的标记，便于更直观的理解。
术中语言皮层激活
手术当中要做唤醒和患者的交流，在这种不断的监测的情况下做相对局限的切除，能既不影响语言又能把致痫灶切除。
随着我们工作的发展，能不能再一步微创化呢。有些病例，假如说非常局限的起源又是深部，就可以利用电极做一些毁损，包括以后如果有激光消融等微创治疗技术，还有电刺激技术等，都能用这种微创的手段来实现相当一部分的治疗。
小结
1、利用现在这些新技术的发展，进行多学科科室合作，形成紧密合作的团队；
2、把脑结构性影像、功能影像前新技术和神经电生理监测技术，融合在一个图上，比较完善的理解致痫灶；
3、在手术技术上，对功能区、血管、纤维束的功能监测和保护，
4、我们现在所做的工作，具有重大的研究价值：汉语语言的特殊性研究等，有很多很多的工作需要我们去做。
发言者简介
张国君，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，现任首都医科大学宣武医院党委书记。1989年参加工作，积累了数千例手术的经验。主要从事功能神经外科癫痫、帕金森病、震颤、顽固性疼痛的手术治疗和临床研究以及教学等工作。专注顽固性癫痫的致痫灶定位和显微手术治疗。主持多项国家和省部级科研课题，“大脑皮层发育不良导致难治性癫痫的机制”“颅内埋置电极在癫痫外科的应用研究”、“功能区癫痫的显微手术”等课题或国自然、北京市自然基金重点项目、北京组织部优秀人才基金等的支持。2012年获北京市科技进步叁等奖。现为中国抗癫痫协会常务理事、北京抗癫痫协会会长。
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