[演讲]天坛医院王硕: 复杂性脑血管病外科进展有哪三大方向 | 2018CNS

会议演讲整理

神外前沿

神外前沿，在近期举行的中国临床神经科学峰会(CNS)上（日程链接）首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心主任王硕教授做学术报告《复杂性脑血管病的外科治疗进展》，发言要点如下：（未经发言者审核修改，如有不宜之处请邮件联系[e-mail]）

我国每年新发脑卒中大概200万左右，预测到2030年我国老龄化人口将达到3亿以上，而且老龄化人口对血管病是个大问题，绝大多数首发的疾病人都在60岁以上。从国家卫生部基本的统计来看，我国每年死亡的病人中大概150万死于脑血管病，这在城市可能占到第一位，在农村可能占到第二位。现在脑血管病已经是一种严重威胁人类健康，特别是中老年健康的一个主要疾病。

脑血管病在外科的范畴主要包括非创伤性脑出血、缺血性脑血管病、颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病等。

脑血管疾病外科进展主要在三个方面：

第一.以新技术引导的外科微创理念实践不断深入；

第二.以多学科合作为基础的复合诊疗新模式逐步展开；

第三.以多组学为指导的脑血管疾病外科精准治疗方兴未艾；

一、外科微创理念实践

微创就是以最小的创伤使病人获得最大的收益，这是我们的基本理念，所以在最佳内部环境稳定状态下、用最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最小的瘢痕愈合取得最大的外科效益，这是外科微创最基本理念。

当代神经外科要求，治疗结果不只是预防和降低手术后并发症，还包括解剖复位，以及尽量恢复患者的神经和心理功能，使治疗更安全有效，最大限度地满足社会和病患要求。微创神经个科学的内涵丰富，是全部外科治疗活动追求的目标。

随着手术技术，特别是相关辅助技术发展进步，外科微创理念实践不断地深入，微创神经外科也不断取得进展。

1、颅内未破裂动脉瘤如何治疗？

随着一些无创或微创检查技术的出现，越来越多的未破裂颅内动脉瘤被发现。动脉瘤一旦破裂临床效果非常不好，预后也不好。如果真要去做手术，有一定风险度。干预或保守治疗，确实不仅困扰着患者，也困扰着医生，如何选择？

动脉瘤形成后生长发展的危险因素：过去关注的主要是形态和病史等这些方面，如既往病史、家族史等。

随着影像学数字化技术等发展，血管内血流动力学能够做到量化，基于血流动力学形态，国际上也做了系列实验。预测模型 ：实验患者119例，破裂动脉瘤38例，未破裂动脉瘤81例，Xiang等通过3D血管造影技术与流体力学计算技术，选择了6个形态学参数，7个血流动力学参数，多因素分析筛出有3个因素是重要的独立危险因素：动脉瘤的尺寸比、壁剪切力、剪切力振荡指数等，其可以影响到动脉瘤的破裂。

这种预测动脉瘤是否破裂的预测模型，过去是以形态单一因素进行推测动脉瘤是否破裂，现在通过这种模型，把形态和血流动力学两个因素相结合，更能精确地预测动脉瘤是否破裂，提高预测的准确率。

2、基于fMRI的AVM显微外科术前评估

显微外科手术是脑动静脉畸形（AVM）最重要的治愈方式，正确的术前评估对提高手术预后极为重要。传统的Spetzler-Martin分级基于普通磁共振解剖定位，对于功能区重构及皮层下功能性纤维束没有包含，预测的准确性受限。

随着核磁共振发展，特别是功能核磁出现，对功能区的重构和纤维束可视化重建成为可能。在这基础上，根据国家十二五科技课题，我们也做了功能核磁AVM辅助分型——HDVL分级，这新分级可以明显提高它敏感度（详见曹勇访谈）。

DM是否出出血做一指标，还有其它指标，其中最主要是功能区纤维素或功能区距离有没有别的危险度等等，如果0到5毫米内给3分，如果5到10毫米给2分，大于10毫米给1分，把这指标新的评估系统和传统分级以及补充分级等进行比较，新的分级更能预测出AVM术后的风险度。

2、内镜清除颅内血肿

内镜手术是微创神经外科的重要组成部分，发展非常快，其创伤小，镜头可以随时调换等特点使其得到了广泛应用。目前，应用内镜技术清除颅内血肿越来越广泛。我们也结合内镜，功能核磁导航，清除颅内血肿的探索，取得了满意的临床治疗效果。

其它脑血管外科微创技术进展，如急性缺血卒中血管内治疗进展、脑血管病干细胞移植——神经外科手段介入康复治疗的新机遇等。

二、诊疗模式新进展

脑血管病中病人病情比较复杂，进展比较快，一旦发病非常快，如果没有及时治疗，预后可能不好，因为我们在和时间赛跑。传统的脑血管病诊疗模式不能满足脑血管病的诊治要求。

传统的脑血管病诊疗模式缺陷：现在神经外科分科都是以科为主，并不是以疾病为中心，这样在各科室之间虽然都是同样疾病，但各科室合作的不协调是影响脑血管病患者预后的重要因素；另外，不包含院前诊疗，不能在第一时间及时准确规范的诊疗，这样有可能给患者造成不可逆性的损伤。

复合诊疗新模式正在逐渐开展：现在的复合手术模式也在逐渐开展，复合手术是脑血管病复合诊断的重要体现。介入和医生有机结合，扩大治疗方式，使过去一些复杂的脑血管病——不单纯靠手术或介入治疗都没法完成，这样把两者有机结合，在一个空间里可以完成两步工作，使病患得到比较良好的治疗。

在赵院士领导下，我们进行了国家十三五课题——《复杂性脑血管病复合手术新模式治疗技术研究》，我们从2015年底建立，完成了包括出血、缺血，一些脑心同治的病人，实际上完成了337人，最近这一个月完成了将近400人，取得的效果比较满意。

院前抢救一体化诊疗模式的探索：与之前的院前抢救不同，现在基于移动医疗和技术可以使医院在接到电话以后，带着移动的抢救车到病人床前，病人在车上可以做移动检查，获得诊断是出血还是缺血，这数据传送到即将要去的医疗单位，这样医院医护人员可以提前做好准备，缩短了时间和及时治疗。

脑心同治理念：“脑心同治”理念为脑血管病的多学科诊疗模式提供了理念基础和方向。脑心同治理念是由赵继宗院士、葛均凌院士等提出的，他们从不同的临床角度均提出了脑心或心脑同治。脑、心血管病的病因及治疗原则具有同质性，现在可以把它放在一个平台上。

现在对脑动脉狭窄和冠状动脉狭窄的介入和血管重建治疗方法一样，是相同的。如果以创新的脑心同治理念，建立同治的血管性交叉新学科，摆在神经病学和心血管医护工作者当前一个新的课题。

三、精准医疗

以多组学为指导的脑血管疾病外科精准治疗方兴未艾，世界顶级期刊均发表了脑血管外科的精准治疗标志性文章:

2018年1月6日，新英格兰杂志在线发表了脑动脉畸形的多组学研究；

2017年5月18日，Nature杂志发表了颅内海绵状血管瘤的多组学研究；

2015年Circulation杂志发表了颅内动脉瘤的的多组学研究；

动脉瘤：国外学者通过一系列多组学研究的体外及体内实验，发现转录因子Sox-17在动脉瘤形成中起到重要的作用，这个转录因子缺失可能是动脉瘤发生重要因素，他通过动物实验做了相关的研究。

肠道微生物会引起脑内海绵状血管瘤：国外学者基础研究发现一个技术类原因，革兰氏阴性菌感染的大鼠更容易发生海绵状血管瘤。革兰氏阴性杆菌或是脂多糖介导了TLR4/CD14信号通路促进海绵状血管瘤发生。这为脑内海绵状血管瘤的精准治疗提供有力证据。

动静脉畸形：2018年1月，新英格兰医学杂志刊登文章，关于脑动静脉畸形的基因组学研究，研究表明，KRAS基因突变是导致脑血管畸形的重要因素，它可以使内皮细胞发生移位，血管生成能力增强，是随时导致脑血管畸形形成的一个重要因素。

展望：天坛医院搬到新的地址，新的医院新的起点，我们可能在新医院新起点平台上，借助某些条件进行脑血管基础和临床相结合的研究，可能使脑血管治疗能提高一个新的平台。

发言者简介

王硕，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心主任，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科五病房主任，中华医学会神经外科学分会主任委员等。自1985年在北京天坛医院神经外科工作至今，主要从事脑血管疾病和颅内肿瘤的外科治疗（包括：脑血管畸形、颅内动脉瘤、颈内动脉狭窄、烟雾病及老年颅内肿瘤），手术技术及效果达到国际先进水平，每年完成各类型脑血管病及颅内肿瘤手术约500例。在脑血管病的外科治疗和急性脑卒中的急诊救治方面积累的丰富的经验。率先在国内建立了比较完善的微创神经外科技术平台，在脑血管病手术中运用功能磁共振、神经导航、荧光造影、电生理监测、激光多普勒脑血流监测、TCD脑血流监测等辅助技术，大大提高了脑血管病的手术安全性和效果。

相关报道

神经学科新媒体，投稿及合作邮箱[e-mail]；