[第105期专访]华山医院朱巍:无法夹闭的复杂动脉瘤怎么办 颅内-颅内搭桥成为新趋势 兼谈累及豆纹动脉的处理

神外前沿讯，颅内动脉瘤是脑血管病外科治疗中排行第一的手术类型，对于一些大型中心的资深专家来说，颅内动脉瘤夹闭手术量已经不再是追求的主要目标，更多的是希望在有挑战性的复杂颅内动脉瘤手术中有所探索和作为。

和复旦大学附属华山医院神经外科朱巍教授的谈话，其实主要在围绕着颅内动脉瘤的复杂程度和相对应的治疗策略展开的。

首先讨论的就是著名的“豆纹动脉”，无论在脑血管手术还是岛叶胶质瘤手术中，对豆纹动脉的保护都至关重要。

朱巍教授多年前一直有个困惑，同样都是动脉瘤夹闭手术，为什么有些患者预后良好，而有一部分患者却出现了偏瘫等严重的并发症？后来朱巍教授经过研究发现，答案就在于豆纹动脉是否损伤。

之前很多手术是对豆纹动脉根本就没有认识，还有一些手术虽然认识到了豆纹动脉的重要性，但没有办法术前评估或者因为技术问题无法避免对豆纹动脉的损伤。

如何解决这个难题，朱巍教授所在的华山医院团队在国际上率先提出了复杂动脉瘤的新分型，根据不同分型进行个体化治疗，加上手术技术和监测手段的提升，将此类累及豆纹动脉的复杂动脉瘤的手术并发症大幅降低到10%以下。

除了累及豆纹动脉，复杂到无法夹闭的动脉瘤是一块更难肯的骨头，朱巍教授对这种类型的复杂动脉瘤提出的解决方案就是——血管搭桥。血管搭桥在以往通常应用在烟雾病等治疗上，动脉瘤的搭桥相比而言要在脑深部进行，难度和风险更大，目前国际上能够开展这项手术的中心也寥寥无几。朱巍教授团队目前正在开展并努力完善此类手术。

除此之外，复合手术的出现给复杂动脉瘤的治疗也带来了希望，很多以往无法手术的复杂动脉瘤在复合手术室内的介入手段的保驾护航下，也能更为安全的开展了。目前，华山医院复合手术室装备至今一年半的时间，已经完成了几十例的复杂动脉瘤的复合手术了。

在近日召开的第十五届中国脑血管病论坛上，朱巍教授接受了神外前沿的专访，对话内容如下:

 1、累及豆纹动脉问题 

神外前沿：对于累及豆纹动脉的颅内动脉瘤的治疗，手术相比于介入治疗还是占很大优势？

朱巍：大脑中动脉瘤至少从目前的指南看，还是以手术为优先，其中大部分动脉瘤累及豆纹动脉的主要是M1段的和M2段起始部分。我认为以牺牲豆纹动脉为代价的手术其实是不可取的。另外，如果DSA上已经明确显示，动脉瘤已经累及到豆纹动脉的话，那手术也应很慎重。

现在的困难是在术前很难判断豆纹动脉是否会被累及，因为DSA对于豆纹动脉的显示并不是那么的清晰；其次，比如有些血栓性动脉瘤，即使在影像上发生于豆纹动脉的部位，但是其实这个豆纹动脉的功能可能已经被弱化了，临床上也有这样的现象，即使豆纹动脉可能闭塞了，但病人也不一定有功能障碍。

目前没有办法用很客观的手段进行评估，所以目前我们也在做这方面的研究。

神外前沿：那么手术中如何对豆纹动脉进行保护？

朱巍：如果已经进行了开颅手术，那对豆纹动脉的辨认、保护就显得特别重要。如果因为夹闭动脉瘤而损损伤了豆纹动脉，那可以说这个手术就是失败的。豆纹动脉可能在动脉瘤体的深部，由于分离不清晰可能造成手术中误伤。

我想很多医生有这样的体会，往往认为不是很复杂的M1段动脉瘤或者说常规的动脉瘤夹闭过程后，患者却发生了瘫痪，这就是因为手术中没有保护好豆纹动脉造成的，但这类问题可以从提高医生手术技巧的角度来解决。

神外前沿：累及豆纹动脉的动脉瘤在所有动脉瘤中占比多少？

朱巍：累及豆纹动脉的一定是大脑中动脉瘤，大脑中动脉瘤是动脉瘤中比较常见的一种，可能仅次于大脑后交通动脉瘤和前交通动脉瘤。

当然，也不是所有的大脑中动脉瘤都会累及豆纹动脉，主要是M1段动脉瘤，还有M1、M2分叉部位的动脉瘤。如果大脑中动脉瘤并不累及豆纹动脉，那么手术会相对容易。

大脑中动脉瘤中累及豆纹动脉的比例不是很高，只在大的中心比较常见，属于疑难杂症。

神外前沿：虽然发病率低，但是可能的并发症后果非常严重？

朱巍：如果豆纹动脉损伤的话，多半会造成病人偏瘫，如果在左侧的话，还会造成失语等严重的并发症。

神外前沿：颅内动脉瘤手术出偏瘫等严重功能障碍的，其中损伤豆纹动脉的占比多少？

朱巍：在大脑中动脉瘤中引起的偏瘫失语等严重并发症中，豆纹动脉损伤占了很大部分，但是没办法去统计出具体的比例，因为不能以单中心来统计，比如在华山医院复杂动脉瘤比较多，累及豆纹动脉的比例相对而言就不会很低。

当然，医生的手术技巧和对疾病的认识也在发展，相比于十年前，对豆纹动脉问题越来越重视，由此造成损伤的比例在降低。

至于降低的原因，第一是我们术前的评估和病人筛选更加精确，第二是我们术中对豆纹动脉的重视和手术技巧的提高。我想随着时间的推移和随着技术的发展，损伤问题或者说并发症比率会越来越低。

神外前沿：之前国内对累及豆纹动脉这个问题好像不是很关注？

朱巍：早期我看到很多全国的病例，其中有些复杂大脑中动脉瘤的治疗确实是非常困难，很多手术做了以后虽然动脉瘤闭塞了，但是病人都偏瘫了，而且很难恢复，后遗症比较严重。

后来我们对这样一部分病人的治疗策略进行了改进，将我们华山医院近十几年的治疗策略和技术进行了分析，也对这个类型的大脑中动脉瘤的类型进行了新的分型。

神外前沿：目前累及豆纹动脉的动脉瘤造成功并发症的几率降低到了什么水平？

朱巍：没有具体的统计数据，因为大脑中动脉瘤的大小、形态等是千变万化的，但是现在发生并发症的几率应该是很低的，我们手术发生偏瘫的几率可能不到10%。

但我还是有对这个问题的担心，因为现在的病例是越来越复杂，越来越极端，这种情况我们在术前很难判断豆纹动脉是否被累及，以及豆纹动脉的功能有没有弱化。

如果术前能够准确判断，假如有些病人手术当中的确无法避免豆纹动脉的损伤，而豆纹动脉又有功能存在的话，那么我们宁可不手术，或者采取介入治疗的办法以及其他的治疗模式。

我们现在也在统计这方面资料，在术中做一些临床研究，包括怎样把豆纹动脉的功能在术中显示出来，这样我们才可以在术中治愈动脉瘤的同时保证病人的安全。

 2、复杂动脉瘤的新分型 

神外前沿：如何新分型？

朱巍：基于我们单中心的研究经验，我们把大脑中动脉分型发表在欧洲神经外科杂志上，从2013年发表至今已经被很多国外期刊所引用，成为了很多脑血管病手术治疗的参考和依据。

现在又过了五年，我们对于这一类疾病的认识进一步得到了提高，而且随着复合手术的出现，我们可以在术中对术中血液动力学和功能的评估，使得对于这部分疾病的治疗安全性也进一步提高了。

但是复杂大脑中动脉瘤的情况是千变万化的，所以我们对疾病的认识还是在不断提高中，以往只是从DSA的表现来进行判断，到现在可以在术中进行血液动力学的评估以及术中进行球囊实验以后的电生理监测，这种多模态的血液动力学和电生理监测评估技术结合以后，就对于豆纹动脉功能的客观评估有了一定方法，我们也对于这类疾病有了更多认识。

神外前沿：这是你们团队最先发现也是此类手术做的比较多的？

朱巍：对这类疾病，我们在国际上也算是手术做得比较多中心之一了。

神外前沿：新分型有什么帮助？

朱巍：我们将这三类动脉瘤分开之后，第一类，累及豆纹动脉的M1段动脉瘤的治疗是非常困难的，并发症发生率很高，我们要足够重视并有一些特殊的策略。

第二类，对于M2段，我们关注的重点就不是豆纹动脉，而是血流重建问题，只要把血流重建了，豆纹动脉累及的机会并不高。

第三类，M3段是一个远端动脉，既不累及豆纹动脉，而且远端血流可能已经有代偿，并不一定每个病人都需要血管重建。

分型以后对于每一类动脉瘤都有了个体化治疗策略，因此能够避免在复杂的病例上做一些过度简单化的治疗而造成病人的并发症，也不会对没有那么复杂的病人采用复过于杂治疗的技术而造成的额外伤害，这就是分型的意义。

 3、复合手术与搭桥手术 

神外前沿：在复杂的动脉瘤的治疗上，您觉得哪个技术突破是最有帮助的？

朱巍：单纯的手术技巧经过几十年显微外科的发展已经到很高的水平，目前有两个技术是未来的方向，第一就是复合手术，以前对一些动脉瘤，像大的颈眼动脉瘤或后循环动脉瘤等，其手术治疗的风险非常高，而介入治疗的复发率又非常高，但是如果将手术和介入两种技术融合到一起的话，介入能够保障手术的安全性，术中用DSA进行血流动力学的评估，这个安全平台的出现是五年来的大趋势。

当然，复合手术并不是在每一个动脉瘤手术中都有需要，但是对于一些复杂动脉瘤来说，其提高了手术安全性，甚至使得一些以往单纯手术没有办法治疗的动脉瘤得到很好的治疗，并且能够保证安全性。

第二是血流重建技术，也就是所谓的搭桥技术。有一些动脉瘤复杂到我们没有办法将其夹闭的程度，唯一的办法就是绕开动脉瘤，对动脉瘤的远端血流进行重建以后，将动脉瘤全部孤立掉。我觉得真正要做脑血管病手术的医生，特别是动脉瘤手术的医生，一定要掌握搭桥技术，一定要掌握在复合手术平台上跟介入科医生的有机融合。

神外前沿：动脉瘤的搭桥和烟雾病的搭桥在操作和策略上有什么不同？

朱巍：是有很大区别的。烟雾病是由于颈内动脉末端闭塞之后整个颅内或者半球的血流不够，搭桥就是将颅外血管搭到大脑皮层上的小血管就可以了，其缝合的血管是在大脑表面，也是比较精细的手术，但由于不是深度的吻合，所以技术要求相对会比较低一些。

而需要搭桥的动脉瘤手术中，可能动脉瘤都长在大血管上，如果夹闭动脉瘤的同时，需要牺牲载瘤动脉和动脉瘤一起进行夹闭的话，那么远端血流就没有了。

这时唯一的办法就是重建，将颅外的血管引到颅内区，就是动脉瘤夹闭的远端，或者将颅内正常的血管引到动脉瘤夹闭的载瘤动脉的远端。这样的血管吻合通常在深部进行。

所以，第一，对于外科医生的深部吻合技术要求非常高；第二，颅内动脉瘤的节段、部位和手术方式是千变万化的，这就需要对每个病人的手术搭桥的部位和方式，都要进行术前和术中判断的结合。所以跟烟雾病不一样，烟雾病手术的方式是比较固定的，动脉瘤搭桥的手术方式是完全不固定的。

4、细说动脉瘤搭桥

神外前沿：还有什么不同和新的趋势？

朱巍：另外，动脉瘤搭桥方式的演变有一种趋势，以前称为颅内外搭桥，其实烟雾病的搭桥也是颅内外搭桥的一种，虽然动脉瘤搭桥的难度比烟雾病高，但是方法相对而言也是固定的，比如颞浅动脉和颈外动脉通过挠动脉搭到深部去。

现在，越来越多趋势是颅内-颅内搭桥，以大脑中动脉为例，如果一支M2牺牲掉以后，我们将另外一支M2远端的分支搭到另外一支牺牲掉的M2远端，来进行血流的重建。

这种方式的优势在于，首先不需要在颅外进行分离，其次在颅内搭桥，只需要一个手术野中就全部解决，而且方式可以根据病人不同的血管条件和血管分布来选择。

但是难度就在于，首先是不仅动脉瘤夹闭远端的血流受到影响，而且要使健康正常的血流也要去参与到重建当中，那一旦吻合失败，不但影响动脉瘤远端血管，还会影响其他正常血管。

所以对于外科医生手术技术的要求更高，对病人治的手术方式选择更加灵活。是个趋势，但是目前很少有医生能真正非常熟练掌握这些技术，在国际上也是很少有几个单位能采用这个技术，但是这也是我们未来努力的方向。

神外前沿：复杂动脉瘤的搭桥效果，目前得到业界公认了吗？

朱巍：我认为90%甚至95%以上的动脉瘤是并不需要搭桥的，搭桥只适用在真正非常复杂的动脉瘤，比如说巨大的颈动脉瘤，海绵窦段的动脉瘤，大脑中动脉的梭形夹层动脉瘤等，这些动脉瘤的部位和形态来讲是没有办法夹闭的，只能做血流重建。

动脉瘤搭桥的效果是很肯定的，大家都知道搭桥手术最早出现在颈内动脉闭塞中，是在1967年Yasargil教授做的第一例手术，当时被认为是一台突破性的手术。但是很遗憾，通过后来的一系列临床试验，都证明搭桥手术对于缺血性的颈动脉闭塞治疗效果并不理想，但是对动脉瘤血管重建的效果是毋庸置疑的。

而且这是处理复杂动脉瘤的必备技术之一，不需要去比较，而是手术中如何遇到这种情况，如果不进行血流重建肯定发生脑梗塞，而重建之后病人就可以安然无恙。

也就是说，这不是我们要做临床研究去验证的问题，而是一个必备手术技术，就像手术中血管断掉了，必须把它缝起来，就是这样简单的道理。

5、其他

神外前沿：您做的手术占比较高的是哪个病种？

朱巍：我主要是做动脉瘤和AVM手术，现在像华山医院这样大的中心，集中了越来越多的复杂脑血管手术，所以我现在主要的研究和临床手术的方向就是复杂动脉瘤和大的AVM手术。我们复合手术室装备到现在也就一年半的时间，但我们在这个平台上已经做了好几十例的复合手术。以往让很多外科医生望而生畏的，治疗非常困难的病例，像巨大颈眼动脉瘤，不光并发症发生率高，而且手术中可能破裂无法处理甚至出现生命危险的极端病例，现在我们的复合手术平台上，其实已经将手术的安全性提高到了很高的程度。

受访者简介朱巍 教授，博士生导师，复旦大学附属华山医院神经外科主任医师，师从我国著名神经外科专家、中国工程院院士周良辅教授。2006年－2007年受学校公派，在美国加州大学医学院脑血管病研究中心进修学习。并先后在美国Mayo Clinic，Barrow Neurological Institute，德国美因兹大学医院神经外科等国际著名神经外科中心访问学习。每年独立完成各类神经外科手术约500例，主要是复杂动脉瘤、脑血管畸形、脑干海绵状血管瘤、复杂颅底肿瘤等大型高风险手术。在胜任各种神经外科疾病诊治的基础上主攻颅底外科微创手术、复杂脑血管病手术等本领域治疗难度和风险最大的疾病，确立了一定的国际学术地位。 获得或入选第十四届上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖、“新优青”计划等荣誉称号和培养计划。学术职务包括中华医学会神经外科分会上海脑血管病专业组秘书、中国医师协会神经外科分会脑血管外科病组秘书、中国中西医结合学会神经外科专业委员会青年副主任委员、中华医学会上海神经外科分会青年委员、“国家自然科学基金面上项目”评审评审专家“、教育部留学归国人员科研启动基金”评审评审专家等。

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