[病例讨论]陈忠平 夏学巍：复发星形细胞瘤行二次手术切除病例 | 神经肿瘤周刊第14期

领星神经肿瘤周刊

 第14期

神外前沿讯，7月13-15 日，“广东-广西神经肿瘤学术论坛暨第十一届两岸三地神经科学研讨会”在桂林召开。会议前夕，在桂林医学院附属医院神经外科主任夏学巍牵线搭桥下，有关专家伸出援手，为一位当地资源县的贫困患者免费会诊，并于7月12日即会议召开的前一天中午，由中山大学附属肿瘤医院陈忠平教授主刀，给患者成功进行开颅肿瘤切除手术，并免去专家手术费用。

此外，陈忠平教授还主动联系上海领星生物公司，免费给患者进行肿瘤分子病理检测，指导后续治疗。此次手术共为患者节省医疗费用近4万元人民币，是两岸三地专家联手共同扶贫的又一温暖行动。

据悉,领星生物本次为这名患者免费提供的是领星旗下康新源TM系列产品中的脑胶质瘤10项panel检测，助力患者的病理诊断分型、后续治疗方案确定、靶向药物推荐及预后。

术后的当天下午，陈忠平教授，夏学巍教授接受“神外前沿”采访，以下为采访主要内容及本次病例分享。

术者访谈:陈忠平

神外前沿：这是复发的胶质瘤，是几级？您是依据病理还是什么来判断的？

陈忠平：这位患者原来是WHOⅡ级的。这次手术中，大部分区域可能还是Ⅱ级，也不排除有些区域有升高，但有些区域肿瘤生长比较慢，我们肉眼也能看到的，现在我只能说是初步可能的判断。明确的判断要等几天，病理结果出来后才知道。

神外前沿：WHOⅡ级属于低级别的，Ⅲ级是高级别的？

陈忠平：这是常规的说法。现在的胶质瘤，有些Ⅱ级和Ⅲ级没有区别。这位患者复发时间不到两年，2015年做的手术时是Ⅱ级，现在也许大部分还是Ⅱ级，或者有些局部变成Ⅲ级，这些都有可能，说明局部进展了，但总体来看,她不像胶母，因为胶母增长是很快的。

这位患者2015年做完手术后也没有做别的治疗，至今将近三年，说明她确实是低级别的。当然分子上现在还不知道，有多种可能，也许有突变了，这是完全可能的，这也是为什么这次想让她做分子病理检测很重要的原因，她上次没做检测，这个检测要过几天等结果出来才知道。

神外前沿：患者手术时机是如何选择的，是不是等各种病理结果出来后再做手术会好些呢？

陈忠平：脑肿瘤手术一般不需要等病理再去做手术的。这位患者已经是复发的，第一次手术知道胶质瘤原来是低级别的，而且体积不小，再加上她的其它相关症状等，这肯定是手术适应症了。现在要不要给她做手术？做手术这是很明确，没有争议的。这不需要拿病理了，后面做病理诊断，特别是分子病理是用于患者后续治疗的参考。

现在选择切除是比较好的时间，因为现在这位患者的症状主要是癫痫，还没有引起明显语言功能障碍和肢体障碍，即现在最重要的功能区影响还比较小；我做手术可以切的相对满意，功能相对保留概率也比较高，所以这是比较好的。如果她已经有功能影响了，再做手术想把她影响的功能恢复，那是不太好做到的。

神外前沿：您觉得今天手术怎么样？

陈忠平：今天我手术做的比较快，而且二次手术还算满意。总体来说，二次手术解剖结构会欠清楚，今天手术时，对血管的保留比较好，影像学上异常病灶应该都切了，当然最终要术后MR复查确认。

一般来说，胶质瘤切除越彻底越好，肿瘤切除多，病人后续治疗效果会更好。

神外前沿：胶质瘤治疗讲综合治疗，第一次的手术和时间选择尤其重要，这位患者现在是二次手术了。对于复发胶质瘤患者，无论其级别高/低，复发与否，手术还是起关键性的作用？

陈忠平：总体讲胶质瘤首次治疗很重要，首次手术切除比较彻底，后续治疗比较系统，患者预后就会好些。

实际上，我们医院自己也很强调这点，如胶母，我们医院统计了大约700位病人，首次手术是我们做，后续治疗很好的，我们五年生成率超过了15%，老年人可能差些，年轻人更好些，年轻人可能20%-30%，很不错了，这就是一个系统的综合治疗结果。

神外前沿：在后续的治疗上，分子病理检测可以给医生提供更多的依据？

陈忠平：对，因为胶质瘤患者手术后的治疗，除了看有没有残瘤，她的功能恢复怎么样，这只是一方面的参考，更重要看她的肿瘤分子特征。

神外前沿：分子检测现在基本上是标配了？

陈忠平：两三年前，大家很少会做分子检测，2016年后，分子检测成为业内标准了，更重要是为后续治疗作为参考。现在做病理是形态诊断加上分子病理。

现在分子检测很重要。有些医院像桂林这里自己还不能做检测，可以到第三方检测，如这位患者的检测，就是我和领星生物他们谈的，因为她是贫困患者，包括这手术我们是免费给她做的，检测也同样免费了，这其实是很不错的。

神外前沿：这个检测需要多长时间出结果？

陈忠平：检测起码一个星期。

神外前沿：检测结果出来后，夏主任和您会继续跟踪这位患者吗？

陈忠平：对，夏主任会跟踪和反馈，我们商量。既然已帮这位患者做了手术，肯定也会跟踪她后续治疗，不然前面有头后面没有尾巴，那也不行。

术者访谈:夏学巍

神外前沿：这患者第一次手术是您做的吗？这次是第二次手术，由陈教授主刀，您是助手？

夏学巍：对。这次我是一助。

神外前沿：这次手术大概做了多长时间？

夏学巍：这位病人做第二次手术了，医生先开颅等着，我接上陈忠平教授大概11：30到医院手术室，切肿瘤一小时过程，差不多12：30就切完了，然后助理医生他们接着关颅。

神外前沿：听说手术很成功，切除很满意。这成功的标准是什么，当时感觉得切除率吗，还是术中术后复查？

夏学巍：手术刚刚结束，我只是术中的感觉，术中看这解剖关系，看切除还是很满意的。当然，随后我们也会做核磁共振复查，看检查报告的。

神外前沿：复查是术后两三天？

夏学巍：三天之内安排复查。

神外前沿：从您的角度看，陈教授做手术和您以往做的手术有什么不一样的地方？就今天这台手术来说，这手术的难点在哪里？ 

夏学巍：这是复发的脑肿瘤手术。其实对我来说，确定肿瘤的边界和按照所谓的雕刻式切除，或者参照解剖部位切除，对术者技巧和解剖的认识要求是比较高的。这种手术，我们也能做，但可能做的没有国内知名专家做的好。这几天“两岸三地神经科学研讨会”各知名专家都在，我们正好找机会学习下。

神外前沿：今天还为这位患者特别做了分子病理？为什么呢？

夏学巍：分子检测。这位患者是一个复发的胶质瘤，而且第一次只做了普通的大病理，考虑是星形细胞瘤二级，但当时我们什么也没有做，我们建议患者做放疗，但这患者也没做；现在复发了，做分子病理对她做后续治疗方案的选择是非常重要的。但这项检查差不多一万多元，对于贫困家庭花一万多元做检测的确比较费力，然后今天上午我们和陈教授以及领星生物领导商量，他们说可以免费帮助这位患者做这十项的检测，我们当然欢迎，这样既可以给病人减轻负担，对指导病人后续治疗也有益处。

神外前沿：你们科室有什么特色？一年大概治疗了多少胶质瘤患者？

夏学巍：桂林医学院附属医院，当地最大的三甲医院，不算介入，一年手术量大概七八百台，其中肿瘤不到500台，各种肿瘤都有，胶质瘤不到200台，但能按照标准方案整个做下来的病人不是很多，因为这里病人的经济、依从度等各方面差些。从去年开始，我们和中山大学肿瘤医院合作，学习他们模式，成立了MDT多学科定期讨论，正一步一步走向完善。

神外前沿：和北京、上海、广东、华西等地相比，桂林或广西胶质瘤患者的发病率或者治疗方式有什么特别地方吗？

夏学巍：病种上，两广地区还是鼻咽癌多些；我们这边胶质瘤发病率和全国相比是差不多的，不是特别高发的地方。

神外前沿：来医院这里治疗的患者，低级别的还是高级别的胶质瘤患者多？

夏学巍：低级别和高级别的都有，基本上这边的特点是什么病例都能看到，但什么病都不是很集中，毕竟是属于区域性的一个神经外科中心，我们立足桂北地区，就是整个桂林下辖十个县，400多万人口，且农村人口居多些。

本病例由桂林医学院附属医院提供,神外前沿整理编辑和采访，已获术者本人审核和授权发布。

病例及要点如下

1.简要病史 

· 唐**,女,41岁,因"突发阵发性意识障碍2天"于入院时间:2018年7月2日入院。

· 既往2015年10月15日在我科诊断"左侧颞叶星形细胞瘤",行左侧翼点入路颞叶占位病变切除术,术后病理结果提示:星形细胞瘤(WHOⅡ级)。建议患者行放疗、化疗及相关辅助治疗,患者拒绝。

· 神经系统查体未见明显异常。

· 头颅CT:符合左侧颞叶肿瘤术后改变,建议增强扫描。

· 初步诊断:1.左侧颞叶占位;2.左侧颞叶星形细胞瘤术后。

2.2015年10月9日 第一次手术术前CT

3.2015年10月13日 第一次手术术前MRI(1)

4.2015年10月13日 第一次手术术前MRI(2)

5.2015年10月13日 第一次手术术前检查MRI(3)

6.术后复查头颅CT；

术后患者恢复可,建议患者行放疗、化疗及相关辅助治疗,患者拒绝。

7.2016年1月8日 复查头颅MRI

8.2017年2月12日 头颅MRI

9.2018年7月3日 第二次手术术前头颅MRI(1)

10.2018年7月3日 第二次手术术前头颅MRI(2)

11.2018年7月3日 第二次手术术前头颅MRI(3)

12.2018年7月12日 在显微镜下左侧颞叶胶质瘤切除术

13.中山大学肿瘤医院陈忠平教授与医院夏学巍教授为患者手术

14.术后复查头颅CT

15.术后复查头颅MRI

16.2018年7月14日查头颅MRI

17.病理快速冰冻图文诊断报告单

18.术后病理报告：分子分型

19.术后病理报告：药物相关

20.出院时情况：

出院情况，患者未诉特殊不适，查体：神志清楚，查体合作，问答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。头部术口愈合对位可，已拆线。建议患者早期行肢体康复锻炼、高压氧等治疗，根据常规及分子病理结果行放化疗。

术者简介

陈忠平 教授，中山大学附属肿瘤医院神经外科创科主任、主任医师，胶质瘤首席专家。2004年筹建成立了中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会，任主任委员。 从事神经外科医疗、教学和科研工作三十多年，在神经外科疾病的诊断和治疗方面拥有丰富的经验。特别是对脑（神经系统）肿瘤的显微外科手术和综合治疗具有较深的造诣。在神经肿瘤分子生物学特别是胶质瘤耐药分子机制方面的研究成绩突出。 

主要学术业绩：1. 在国际上首次揭示并以转基因试验证实核苷酸除修复系统中的 ERCC2 基因表 达与人肿瘤对烷化剂抗癌药耐药相关。2. 实验和临床研究证明DNA修复基因六氧甲基鸟嘌呤 DNA 甲基转移酶基因 (MGMT) 表达影响人脑胶质瘤对氯乙基亚硝脲化疗的效果，抑制MGMT 活性可为化疗增敏。3. 首次揭示抗癌新药 SarCNU 对 MGMT阳性的耐药胶质瘤也具有优越的抗肿瘤作用，它与肿瘤细胞具有神经元外单胺递质载体 (EMT)表达有关。4. 强调以手术治疗为主的个体化、系统综合治疗模式，取得了明显提高临床疗效的结果，特别是恶性胶质瘤的治疗，积累了丰富的临床经验。5.  在国际上首先报道人脑胶质瘤内存在血管形成拟态现象（2004）。

夏学巍 博士，三级教授，主任医师，博士研究生导师，神经外科主任，广西神经系统疾病临床医学中心副主任，中国医师协会广西神经外科分会副主任委员，北美颅底外科协会国际会员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会基础医学与转化专业委员会委员，中国卒中协会脑血管外科分会委员，中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员，国家卫计委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会委员，中国神经外科重症管理协作组第二届委员。

临床方面，擅长胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤及垂体腺瘤等颅内肿瘤的诊断和治疗，特别对于脑胶质瘤精准治疗、颅底病变的神经内镜/显微镜下微创手术具有丰富的经验；擅长颅内外血管搭桥、颈内动脉内膜剥脱等缺血性脑血管疾病的外科手术治疗；擅长微创锁孔入路三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压手术；在重型颅脑损伤的救治和小儿先天性颅脑疾病等方面亦有独到的见解。

科研方面，主要应用基因组学、蛋白质组学、免疫组学以及RNA组学等多组学联合分析技术平台，探讨以胶质瘤的发生发展过程中的关键节点，并尝试通过建立基础和临床研究相互转化的机制，将脑胶质瘤基础研究和临床应用紧密结合，在早期诊断、精准治疗、预后判断等多层面上，为脑胶质瘤的防治提供新的策略和手段。主持国家自然科学基金项目2项，省部级科研课题3项，厅局级课题6项，发表SCI及核心期刊论文30余篇，参编专著一部，参译专著两部。

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