[演讲]海军总医院王亚明:原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的立体定向活检 | 天坛中枢淋巴瘤专栏第4期

天坛中枢淋巴瘤专栏

第4期  之演讲整理

神外前沿讯，由北京天坛医院血液科主办的2018原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展多学科论坛于7月7日-8日在京举行。目前，原发性中枢神经淋巴瘤的治疗模式早已发生巨大转变，联合化疗是首选治疗手段，相关内容详见[会议纪要]2018原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展多学科论坛举行

在本次会议上，中国人民解放军海军总医院神经外科王亚明教授做学术报告《原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的立体定向活检》，发言要点：2011年前我们总结过118例中枢淋巴瘤的活检，多发病例55例，占比更高，小脑脑干等占比也很高，主要是和我们做的活检工作相关，单发的可能直接做手术了。现在立体定向技术有了长足的发展，现在很多之前不能做的病变，现在可以做活检了。

演讲PPT及要点：(已获发言者审核)

一、PCNSL简介及我科诊断经验

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是临床少见的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphomas, NHL），发病占中枢神经系统原发性肿瘤的1%~3%(4%~6%)，年发病率为0.46/100 000 ,流行病学资料显示PCNSL的发病率近年来明显增高。

截止2018年6月20日我科立体定向活检+切除病理学证实CNSL共867例，其中继发性淋巴瘤43例。2017年1月-2018年6月，活检191例，有逐年增加的趋势，与国际流行病学资料相符。

二、PCNSL的诊断    

●诊断是治疗的先导（诊断和鉴别诊断）

●PCNSL“同病异像、异病同像”现象广泛存在

●神经病理学仍旧是诊断的金标准

●对于无法切除病变获得病理的，定向活检术最适合

临床资料(回顾性研究):对2011年12月前资料完整的118例进行总结，其中框架立体定向引导活检71例；CAS-R2型无框架立体定向机器人引导活检47例；MRI活检95例；氢质子磁共振波谱成像(1H- MRS) 引导14例；PET-CT功能成像引导3例；立体定向引导神经内镜活检6例。

病例资料:男性73例，女性45例，男:女=1.6:1，年龄11~83岁（平均53.4±15.9岁），其中51~70岁的病例超过半数，比国外文献报道的平均发病年龄低10岁左右，这种差异是否与人种有关尚缺乏明确的证据支持。

首发症状到确诊的时间（3.47±6.65个月），病程在3个月以内的占78.75%，其中57.5%的患者病程在1个月以内。临床症状与肿瘤的占位效应及病灶的部位有关。本组单发63例（53.4%）多发病灶55例（46.6%）,与文献报道多发病灶占20%~40%有差异，这与本组患者来源的特殊性有关。

常见受累部位是大脑半球、基底节和胼胝体，好发于脑内血管周围间隙分布区域和脑室旁等大脑中线区域。

病理类型:文献报道免疫功能正常的PCNSL患者中，90%病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤，其中多数来源于生发中心。其他B细胞组织类型包括免疫母细胞性淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤。T细胞型不到4%。本组117例病理类型为B细胞类型，1例为T细胞型。 

PCNSL定向活检并发症:手术出血直接相关死亡1例，靶区或针道少量出血，小血肿（<10ml），导致神经功能障碍、但保守治疗 5例；血肿较大，严重神经功能障碍，置管和开颅血肿清除者3例；没有严重颅内感染。

三、提高PCNSL定向活检诊断率的技术：

1.三维计划软件的发展

三维重建对穿刺路径的每个层面映射点和周围结构显示。避开脑室、侧裂、静脉窦等重要结构，防止副损伤。

手术路径“三维立体”可视性规划，设计穿刺针从病灶的长轴穿过，能够完成“病灶周边—病灶中心—对侧周边”的取材方式，有助于提高活检阳性率。

脑室壁、桥臂多发淋巴瘤的活检

通过立体定向活检取得病理标本，不仅可以明确诊断疾病，对标本进行免疫组化，检测C-MYC、BCL-6、BCL-2表达，对于治疗也具有很重要的指导意义。

病例：杜某，男性，62岁，主诉：嗜睡3月余，因瞌睡行颅脑MRI提示颅内多发占位，考虑多灶性脑白质病，予以大剂量甲强龙冲击治疗症状明显好转，复查颅脑MRI提示病变缩小；激素减量后症状再次加重。

检查报告

行甲氨蝶呤+利妥昔单抗+替莫唑胺(TZM)联合化联

2.先进医学影像技术引导的活检——指导靶点的选择

氢质子磁共振波谱分析(1H-MRS) 引导活检

●1H-MRS-脑功能成像；

●测定感兴趣区氢质子波谱变化-间接对病变组织代谢、生化环境进行定量分析；

●反映的功能性代谢异常往往早于病理形态学改变；

●可根据不同感兴趣区的代谢特征来研判病灶内部成份和边界,指导活检靶点和取材范围，取材时可以贯穿不同代谢水平的感兴趣区，对诊治的指导意义更大。

病例：男性，50岁，颅内多发占位

正电子发射断层成像（PET）引导活检

●PET“生化显像”和“分子成像”技术；

●测定感兴趣区对示踪剂的摄取,分析病灶及其周围组织的功能代谢状态；

●真实反映感兴趣区功能代谢的成像。

（PET/CT）引导活检的优势

●CT扫描获得解剖结构的空间位置信息和定位基准点信息；

●PET 扫描获得组织生化信息.功能信息,并将其融合叠加在CT解剖图像之上；

●感兴趣区的生化信息、功能信息和解剖结构信息同时同轴显示，实现互补结合，是“功能图像”引导的定向活检。

3.神经内镜结合的直视下活检

脑室病灶在活检中容易出现出血，和内镜结合，可以及时进行内镜下电极止血，使得检查更加安全。

四、典型中枢神经系统原发性淋巴瘤

五、CNSL诊治中的困惑

  虽然目前立体定向活检技术的发展已经在很大程度上助力了中枢神经系统的淋巴瘤的诊断，但是仍有诸多问题待我们进一步探究。

问题一：鉴别诊断—影像诊断能否确定诊断

部分影像学考虑淋巴瘤的患者，在活检后证实为其他疾病。

问题二：取材方法个体化，活检获得病理or切除肿瘤

手术切除病灶尽量避免，只用于活检。

有意而为之不可取！

●立体定位活检>常规开颅手术；

●手术切除不能够提高病人的生存率，导致神经系统症状的恶化，推迟化疗开始时间；

●脑疝短期脱水药物不能解决。

●有些病例确实适合进行手术治疗：比如下图患者，颅高压症状明显，随时有生命危险，手术可以减低肿瘤负荷，为患者获得化疗机会。所以具体到每一个人患者，治疗的选择应该注重个体化。

问题三：定向活检，病理诊断前激素减轻水肿？

●激素可以快速减轻患者症状，改善KPS评分，但是激素具有细胞溶解性，显著降低肿瘤在影像学上的增强，缩小肿瘤的体积，影响肿瘤的病理学诊断。在明确病理诊断前，如果没有明显的占位效应，不建议使用激素或谨慎使用激素；

●在明确病理诊断后可以立即使用激素，可以快速缓解患者症状，改善PS评分，为后期开始的化疗奠定基础；

●2016年指南中建议明确病理诊断后，激素冲击。

问题四：罕见中枢神经系统淋巴瘤的治疗（神经淋巴瘤病；脑膜淋巴瘤病；大脑半球淋巴瘤病）

●病例一：患者颅内未见明显的占位，但三叉神经，面神经，周围神经增粗，PET-CT提示脊髓高代谢，行脊髓被跟活检提示：神经淋巴瘤病。神经淋巴瘤病(neurolymphomatosis)是一种罕见的临床疾病，以颅神经、神经丛、神经根、末梢神经的损害为主要表现，可以单独发生或者继发于系统性或原发性中枢神经系统淋巴瘤。

●病例二：脑膜病变，行立体定向活检病理结果提示：淋巴组织增生，不除外粘膜相关B细胞淋巴瘤。

病例三：大脑半球淋巴瘤病：极罕见情况下，PCNSL表现为弥漫浸润性病变，而不形成局部肿块，称之为脑淋巴瘤病（lymphomatosis cerebri，LC），被认为是PCNSL的一种变异类型。大脑淋巴瘤病的MRI多表现为双侧弥漫性白质改变，T2和FLAIR序列高信号，一般无强化，但少数病例报道有针尖样强化，也有弥散加权成像弥散受限，PET-CT表现为病变区高代谢状态。 

病例四：血管内淋巴瘤颅内浸润播散 血管内淋巴瘤病（intravaseular lymphoma，IVL）的临床表现多样，与肿瘤细胞累及的部位相关，最常累及皮肤和中枢神经系统，常表现为皮肤斑片或皮下结节，进展性认知功能障碍等神经系统症状，其他还可出现不明原因发热、体重减轻、乏力、消化道症状、肾病综合征。

演讲者简介

王亚明 天坛医院神经外科医学博士，海军总医院神经外科医院神外三病区主任，副主任医师，科室行政副主任。从事神经外科22年（1993年6月工作），现为中国人民解放军科学技术委员会第九届神经外科学专业委员会功能学组委员，北京医学会神经外科学分会第一届青年委员会委员，海军总医院后备人才库成员。在国内核心期刊上以第一作者发表专业论文30篇，国外期刊SCI论文一篇。主编《立体定向脑组织活检技术》；副主编《原发中枢神经系统淋巴瘤》；参编专著5部。完成北京市科委“首都特色医疗项目”课题一项《立体定向脑组织活检技术在神经疾病诊断中的应用》；共同完成首都医学发展基金课题一项《三维可视化图像引导技术在内镜经蝶手术中的应用》。参与研究项目《旋转式伽马刀治疗神经外科疾病的基础和临床研究》获中国人民解放军医疗成果二等奖（证书编号2012-2-34-7），《现代脑立体定向技术在神经外科的临床应用研究》获得中国人民解放军医疗成果二等奖（证书编号2014-2-30-5），《中枢神经系统黑色素细胞肿瘤的临床影像学研究》获得中国人民解放军医疗成果三等奖（2010-3-183-2）。技术特色优势：1、现代立体定向手术：立体定向脑内病灶活检、立体定向清除脑内血肿、立体定向间质内放疗手术、三维可视化图像引导神经内窥镜技术，立体定向引导脑内深部电极植入探测癫痫灶技术，立体定向治疗脑内脓肿、脑内异物等。2、机器人辅助脑神经外科手术，三维可视化图像引导的神经外科手术。3、脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、胆脂瘤、脑转移瘤、生殖细胞瘤、及脊髓肿瘤的显微手术切除；4、脑积水、小儿颅内肿瘤、神经系统先天发育畸形，脑血管病，脑内脱髓鞘病灶的诊断和治疗。

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