[专访]华山医院张晓龙:1000多例颅内动脉瘤介入手术致死率为零 未来更关注再复发问题 | 神经介入周刊第4期

神经介入周刊

 第4期

神外前沿讯,近日,国内三大神经介入年会之一的第十五届脑血管病天坛之声会议在京举行。（详见[会议纪要] 神经介入技术日新月异  第十五届脑血管病天坛之声会议举行 | 神经介入周刊第1期）

在本次会议“从新的视角审视颅内动脉瘤”上，复旦大学附属华山医院放射介入科张晓龙教授做学术报告《颅内动脉分支动脉瘤的治疗:支架的血流导向作用》，并在会议期间接受了神外前沿的专访。

张晓龙教授在2010年9月至今的8年多时间里，共完成了1000多例颅内动脉瘤的神经介入手术，手术致死率为零。目前，张晓龙教授更关注动脉瘤介入治疗的长期疗效，以及一些特殊部位的硬脑膜动静脉瘘介入治疗的问题。

对于神经外科医生是否应该同时掌握开颅和介入手术，张晓龙教授认为人的精力总是有限的，自己更倾向于集中在某一领域，而能有更多时间去对病例进行总结，从而更深入理解疾病。

以下为访谈内容：

颅内动脉瘤的未来

神外前沿：神经介入很广泛，涉及各个病种，请问目前您在临床和科研上的兴趣和重点在哪里？

张晓龙：实际上，我们对各种疾病都有自己的一些关注点，如颅内动脉瘤，主要关注其瘤体力学的改变和长期疗效的问题。

从2010年9月1日至今，8年多的时间内，我们做了1000多例颅内动脉瘤的神经介入手术，手术操作致死率是零，这是个突破。但需要说明，这不包括少数本身发病时已是GCS 3分、冒死一搏的手术，不属于手术操作致死范畴。在1000多例动脉廇中，复杂的未破动脉瘤比较多，急性期破裂的动脉瘤相对少。

这个数字说明在动脉瘤介入治疗的安全性方面，这一关应该已经过了。现在，我们更关注在安全的前提下动脉瘤介入治疗的长期疗效即复发的问题，从血流动力学机制上再做努力及研究。

今天我做的报告是一个前沿课题，报告题目是《颅内动脉分支动脉瘤的治疗——支架的血流导向作用》，介绍了利用支架造成载瘤动脉的形变，把分叉部位动脉瘤变成侧壁动脉瘤。从流体力学的计算机仿真模型上做出来的结果验证了我们的一些设想，这种仿真技术是我们摸索出来的，和原来计算机流体力学方法不一样，并申请了国家自然科学基金。现在利用这种技术初步得到一些比较可信的数据，并发表了相关的文章。

第二部分关于硬脑膜动静脉瘘，华山介入的脑血管病高峰论坛每年都举行，明年将是十周年。今年我们讨论的重点就是硬脑膜动静脉瘘和脑血管畸形。硬脑膜动静脉瘘目前有很多疑难点。不同的位置的硬脑膜动静脉瘘治疗策略不一样，我们会关注一些特殊部位的病变，如天幕缘区的硬脑膜动静脉瘘、软膜动脉参与供血的硬脑膜动静脉瘘等。

软膜动脉参与供血的硬脑膜动静脉瘘该怎么治、出现什么问题、血管构筑如何等等，我们近几年通过术中的微导管造影、术后DynaCT将胶的铸型进行双容积重建，结合一些国外文献有了一些新的认识。我们认为，所有靠近硬膜的软脑膜动脉都可能有硬膜分支，在病理情况下参与瘘口供血。

我们可以通过大量病例，不同的技术、不同的侧面，反复佐证同样的观点，最终定位瘘口的确切部位在哪。在有软膜动脉支上的硬脑膜供血时，要对其优先处理，没有必要太去纠结。优先处理应该用什么材料，我们的经验是使用稀胶就非常好，用它堵住血供即可，真正解决瘘口的问题还是要通过颅外的硬膜支供血动脉。

神外前沿：动脉瘤发病率高，尤其是巨大的动脉瘤，即使出现密网支架和血流导向系统后，未来还会存在有再出血的风险。对于巨大动脉瘤复发的风险，您怎么控制，有研究吗？

张晓龙：实际上巨大动脉瘤的手术策略和部位有极大的关系，很多巨大动脉瘤位于海绵窦段，我觉得应该把这部分动脉瘤单独列出来，海绵窦段动脉瘤用密网支架或覆膜支架就可以了。

目前我们中心因为密网支架尚没有进入，密网支架应用非常少或几乎不用。从国内外报道来看这些支架用起来还是非常艰苦，并不容易操作，很多细节需要提升，将来可能要走很长的路。当然，密网支架对一些不是非常大的动脉瘤，操作起来不错，可能是一个方向。

颅内的巨大动脉瘤，前循环和后循环可能需要不同策略。后循环始终是比较难的，现在还没有很好或适合的策略去处理它。

关于后循环

神外前沿：后循环巨大动脉瘤只能介入做？

张晓龙：目前主流的观点后循环极少开刀，但有些神外医生认为这位置也是可以开颅的。前循环巨大动脉瘤，开颅是很好的选择，没有必要纠结是否一定要做介入治疗；后循环这部分的治疗还要走很长的路，需要更多的探索和策略，并不是说某一个产品能够取代的。 

从我们做过后循环的一些巨大动脉瘤经验来看，主要是基底动脉瘤的处理难度比较大。大部分椎动脉巨大动脉瘤可以通过闭塞载瘤动脉甚至支架辅助技术治愈。但基底动脉巨大动脉瘤是非常困难的，即使放了支架，动脉瘤也不一定会缩小。而且有些支架存在一些致命问题——比如会造成载瘤动脉的亚急性、慢性闭塞。

当然，后循环动脉瘤手术治疗的顾忌是闭塞穿支及分支血管，但一般只要不是长阶段闭塞都不可怕。对于后循环的巨大基底动脉来说，慢性闭塞目前为止仍是非常好的策略，甚至是一个优选策略。

神外前沿：指后循环么？

张晓龙：当然，基底动脉中上端的，找到基底动脉近端将其夹闭就可以了，非常好且不容易复发，一次性根治。

神外前沿：血不从那流了？

张晓龙：对，血不从那走且倒回来了。三博脑科医院石祥恩教授就非常认同这种策略，将来重点一定是从脑循环/流体力学上解决动脉瘤问题，而不是仅仅局限于某些器械或介入、开刀。

华山特色

神外前沿：华山医院脑血管介入的定位和特色是什么？

张晓龙：我们将自己定位在疑难脑血管病症介入治疗中心，病例基本上都是一些复杂病例及少见病，通过反复总结系列性的病例提高自身的能力和认识，相对来说，我们平台比较好，资源比较丰富，有选择余地。

神外前沿：现在很多医生做开刀又做介入，这模式好还是只做介入或只做开刀的好呢？

张晓龙：各有千秋，选择哪种模式看各人侧重点具体是哪一类疾病。对于想做到一定深度的医生来说，一定会倾向于集中在某一领域。从我个人角度来说，即使全部精力都用在介入上，还有做不完的事和大量问题，且每年都会发现许多未知情况需要深入做研究；如果又做开刀又做介入，会天天忙于临床，对于病例的总结、深入了解某一疾病可能会略显不足，毕竟人的精力是有限的。

神外前沿：是不是两种都会做，对病人的选择会更客观一点呢？

张晓龙：在华山医院这样的平台上，大家都在同一手术室里工作，介入和开刀教授会经常在一起讨论病例，经过20多年的沉淀，大部分病例会达成共识，对病人的选择不可能太偏离，医院也会有机制制约的。但在不同平台是不一样的，如有些中心集中精力做介入，有些中心集中做开刀等，这可能在选择上会有侧重。

我们经过二十多年锤炼，时时刻刻纠正自己不可以有偏移，需要开刀就开刀，如中动脉动脉瘤，第一选择开颅手术，当然也有患者及家属特别不愿意开颅，再到我们这做介入的。除此之外的其它部分，现在可能选择会更加宽广些，因为现在大家公认的能够介入就介入，不能介入了再开颅，这是国际最近一两年的共识，我们会紧跟国际形势再加上自己经验来判断。

受访者简介

张晓龙 教授,华山医院放射介入科主任医师,毕业于复旦大学上海医学院，博士。博士生导师，斯坦福大学医学院客座临床教授。自1995年开始从事脑血管疾病介入诊治工作和研究，是我国最早从事神经介入的专家之一。作为第一负责人主持国家自然科学基金3项，作为第一作者或通讯作者发表国内外权威期刊文章40余篇。同时在中华医学会，放射学会，卫生部医政司等组织中担任副主任委员、组长等职务。2001年至2018年期间，独立主刀大型神经介入手术3000余例, 《介入放射学杂志》、《中华介入放射学杂志》 、《中华脑血管病杂志》 编委。《中国名医百强榜》神经介入专业中国十强（2012年度、2013年度、2014年度、2015-16年度）

最具影响力的技术及此技术在同专业领域内的优势、特点：

颅内动脉瘤血管内介入治疗：2010年9月1至2018年9月1连续8主刀血管内介入治疗1035个动脉瘤手术操作致死为0.目前为止国际国内均未见类似单中心连续长期大宗的手术安全性报道。复杂硬脑膜动静脉瘘栓塞术：对于硬脑膜瘘的解剖进行了细致分析，结合本中心的大量翔实的治疗病例进行了重新分类发表在国际权威杂志上并得到了国际同行的认可。

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