北三神外 |手术中不能做什么 一例右侧鞍旁海绵状血管瘤的手术讲解-杨军

北医三院神外周刊

第4期

神外前沿讯，近期，北医三院神经外科在科室主任杨军教授的带领下，常规开展了一系列复杂的颅底肿瘤手术，以下为一例近期手术治疗的右侧鞍旁海绵状血管瘤的手术案例展示及手术讲解。

杨军教授在手术要点讲解中特别强调了对潜在手术风险因素的处理，即手术中不能做什么，特别需要注意的是术中的电灼绝不能电灼窦内的神经和穿支血管，只能电灼硬膜外层及供血血管，并且在此过程中，一定不要贸然切开或电灼透硬膜侧壁，不能贸然突入“血管瘤”内。

海绵状血管瘤是选择放疗（Y-刀）还是手术切除，杨军教授在点评中也有自己的体会和意见。目前，国内外学者对于进行手术切除血管瘤或者是选择放疗（Y-刀），甚至两种治疗方法如何结合，专家有一些共识但各位有不同的经验和体会，尤其是大型和巨大型海绵状血管瘤（大于4cm者），选择治疗方法非常关键，即使选择放疗（Y-刀），也有病人的肿瘤仍有明显的占位效应，掌握好手术技术和技巧，手术可以完全性解除占位效应，且无神经和血管损伤的症状。

 病例介绍：

患者陈女士，45岁，以“间断双下肢痉挛半个月，伴头晕3天”就诊。查体未见明显神经系统阳性体征。术前影像学检查显示为，右侧鞍旁占位性病变，边界清楚，增强明显，提示海绵状血管瘤可能，肿物最大直径约5cm。术前诊断考虑为右侧鞍旁占位性病变（海绵状血管瘤？）

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术前CT：

术前核磁平扫 

术前核磁增强：

 手术过程：

行右侧额颞开颅行右侧鞍旁海绵状血管瘤切除术，术中见肿物位于鞍旁，呈红色，与海绵窦关系密切，毗邻右侧颈内动脉，血供十分丰富。将肿物外周包膜反复电灼直至瘤体缩小并失血供后行分块切除，直至全切肿瘤组织。

行右侧额颞开颅行右侧鞍旁海绵状血管瘤切除术，术中见肿物位于鞍旁，呈红色，与海绵窦关系密切，毗邻右侧颈内动脉，血供十分丰富。将肿物外周包膜反复电灼直至瘤体缩小，切开硬膜外层，硬膜与血管瘤之间通过海绵块及棉片分离，电灼搏动性出血的供瘤表面动脉，不能电灼神经，明胶海绵团块充当”分离器”这样逐渐将肿瘤分离剥离出，海绵窦里充满明胶海绵，血管和神经保护好，不损伤海绵窦内走行的颅神经，手术过程没有大的出血，手术干干净净结束。

失血供后行分块切除，直至全切肿瘤组织。

 术中所见：

 术后情况及术后第1天CT：

术后病情平稳，术后第2天转回普通病房并可进食水，手术第2天下地活动，术后无新发神经系统受损症状和体征。患者于术后一周顺利出院。

术后病理：海绵状血管瘤

手术要点讲解

海绵窦，是颅内一个重要的静脉血管结构，主要负责引流眼上下静脉和蝶顶窦的静脉血，经直窦和岩上下窦回流至乙状窦。海绵窦内贴近骨膜层有颈内动脉的一段和外展神经，贴近硬膜层从头到尾分布有动眼神经、滑车神经、三叉神经I、II分支。

海绵窦区海绵状血管瘤，肿瘤生长缓慢，可缓慢引起眼球运动障碍，甚至眶额部麻木或是疼痛。瘤体血液供应丰富，手术切除困难，而且极易伤及上述神经，甚至累及大血管，造成术中大出血和加重术后眼球运动障碍等。

一般无症状，尽量避免手术，以防术后后遗症的发生。一旦出现症状，建议及时到神经外科就诊，医生会根据情况作出相应干预措施。

由于海绵状血管瘤非真性肿瘤，实际上是先天性脑血管畸形的一种类型，内含血管腔隙，局部容易出现出血，并逐渐吸收、软化。又称海绵状血管畸形。

海绵状血管瘤是海绵窦血管异常扩张引起，海绵窦外侧壁的硬膜两层的内层与该肿瘤的包膜有相关性。术中的电灼绝不能电灼窦内的神经和血管，只是电灼硬膜外层，使其缩少，随着电灼，肿瘤逐渐缩少。但注意在此过程中，一定不要切开或电灼透硬膜侧壁，一定不能贸然切开硬膜及突入血管内！否则出血汹涌，止血困难。

当肿瘤缩小至原大小1/3或大或小，不能进一步再变小，可以切开硬膜外壁，只电灼硬膜出血，硬膜与血管瘤之间通过海绵块及棉片分离，不能电灼神经，这样逐渐将肿瘤分离剥离出，海绵窦里充满明胶海绵，血管和神经也会保护好，不会损伤海绵窦内走行的颅神经，也没有什么出血，手术就能干干净净结束。

因为海绵窦海绵状血管瘤手术的风险较高，容易发生难以控制的大出血，对神经外科医师手术技巧和应对术中出血、尤其是动、静脉出血的不同处理经验有较高的要求，年青的神经外科医师有一定畏难情绪。所以相当一部分患者被推荐进行放疗（Y-刀）等治疗。

上海华山医院的Tang Xuqun将海绵窦海绵状血管瘤分为三型，鞍内型（局限在颈内动脉内侧）、鞍旁型（超出同侧颈内动脉线）、双侧型（超出双侧颈内动脉线）。针对53例患者的治疗有效率可达100%，血管瘤体积平均缩小率是79.5%。

而国内外学者对于进行手术切除血管瘤或者是选择放疗（Y-刀），甚至两种治疗方法如何结合，专家有一些共识但各位有不同的经验和体会，尤其是大型和巨大型海绵状血管瘤（大于4cm者），选择治疗方法非常关键，即使选择放疗（Y-刀），也有病人的肿瘤仍有明显的占位效应，掌握好手术技术和技巧，手术可以完全性解除占位效应，且无神经和血管损伤的症状。除行硬膜下入路切除外，也主张硬膜外入路（断颧弓或不断颧弓均可），经海绵窦硬膜间隙行血管瘤切除术，手术效果也较满意。术后不同程度的颅神经功能障碍发生率为5~19%。所以，合理选择放疗和手术，是病人治疗效果的保障。

北医三院神经外科杨军教授

参考文献：

1 Tang X, Wu H, Wang B, Zhang N, Dong Y, Ding J, Dai J, Yu T, Pan L. A new classification and clinical results of Gamma Knife radiosurgery for cavernous sinus hemangiomas: a report of 53 cases. Acta Neurochir (Wien). 2015; 157(6):961-9; discussion 969. doi: 10.1007/s00701-015-2417-5. Epub 2015 Apr 11.

2 Li MH, Zhao JL, Li YY, Zeng CH, Xu GS, Hong T. Extradural transcavernous approach to cavernous sinus cavernous hemangiomas. Clin Neurol Neurosurg. 2015; 136:110-5. doi: 10.1016/j.clineuro.2015.06.004. Epub 2015 Jun 9.

3 Xu T, Yan Y, Wang H, Chen J. Transclinoid-Transcavernous Approach to A Giant Cavernous Sinus Hemangioma: 2-Dimensional Operative Video. World Neurosurg. 2018 Nov 15. pii: S1878-8750(18)32600-7. doi: 10.1016/j.wneu.2018.11.053. [Epub ahead of print]

4 Srinivas D, Sarma P, Shukla D, Bhat D, Pandey P, Somanna S, Chandramouli A. Multimodality Management of Cavernous Sinus Hemangiomas-An Institutional Experience. J Neurol Surg B Skull Base. 2017;78(5):399-407. doi: 10.1055/s-0037-1602790. Epub 2017 Jun 5.

5 Kobayashi M, Yoshida K, Kawase T. Inter-dural approach to parasellar tumors. Acta Neurochir (Wien). 2010 ;152(2):279-84; discussion 284-5. doi: 10.1007/s00701-009-0515-y. Epub 2009 Oct 14.

术者简介

杨军 教授，北京大学第三医院神经外科科主任，主任医师，博士生导师。北京大学首批13位临床科学家，“北京脑计划”重要参与者。博士导师是我国神经外科创始人及开拓者、著名神经外科专家王忠诚院士。在北京天坛医院、北京市神经外科研究所、山东大学第二医院完成博士和博士后研究。作为高级访问学者分别在美国凤凰城Barrow Neurological Institute（BNI）、师从于世界颅底及血管病大师Spetzler教授；德国汉诺威International Neurological Institute(INI)学习，师从于世界神经外科学会主席Samii教授。主要进行颅底病变及脑肿瘤、脑血管等神经外科疾病的基础与临床研究。在北京市神经外科研究所及北京天坛医院、北京三博脑科医院等国内较早开展鞍区、海绵窦及眶尖两部位及交界区的显微解剖及影像学的研究工作。开展复杂蝶骨嵴、岩斜区、斜坡、颈静脉孔、颅颈交界区等部位的各种肿瘤如脑膜瘤、听神经瘤（大型、巨大型和小型）等一些高精尖神经外科手术，手术技术与疗效达国内领先水平。在国内外发表交流神经外科文章100余篇，其中SCI文章发表第一作者及通讯作者14篇，在中华级杂志发表50篇左右文章。参与编写著作、译著7部。承担和参加了国家、省部、市等20余项科研课题，目前承担包括国家自然基金、国家脑科学项目团队成员等6项科研课题，科研经费400万（不算匹配），获科技成果奖12项，第一位受奖者4项，其中1项获省部级二等奖。

本文编辑

孙建军，北医三院神经外科医学博士(博士后)，副教授，副主任医师。

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