CNJ精选|回顾Pipeline栓塞装置用于治疗颅内动脉瘤伴特殊血管构筑- 姜除寒 张宇鹏

中华神经外科杂志（英文）

精选周刊  第7期

神外前沿讯，血流导向装置(Pipeline, PED)在颅内巨大侧壁动脉瘤的治疗中已被证明是安全有效的。随着治疗经验的积累，超适应症应用PED在治疗动脉瘤是大势所趋。在具有特殊血管结构的情况下，血流导向是否安全、有效还很少被探讨。

北京天坛医院神经介入中心回顾性分析了2015年7月至2016年11月期间接受PED治疗的210例患者，其中有9例患者除动脉瘤外还合并其它特殊血管结构，包括胚胎型大脑后动脉，动静脉畸形(Arteriovenous malformation, AVM)，位于椎基底结合处，硬脑膜动静脉瘘（Dural arteriovenous fistula, DAVF）。

这项研究近日发表在Chinese Neurosurgical Journal 杂志/中华神经外科杂志（英文）上，论文题目《Reconsiderations on the use of pipeline embolization device in the treatment of intracerebral aneurysms with special angioarchitecture: fetal PCA, AVM, V-B junction and DAVF》，研究者:张宇鹏（第一作者）、姜除寒（通信作者）。

本项研究的第一作者张宇鹏博士对“神外前沿”表示，密网支架目前已经成为治疗颅内大和巨大动脉瘤的首选治疗方法。同时，使用密网支架治疗小动脉瘤、后循环夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤和远端小血管动脉瘤的技术也已经成熟，随访病例的疗效也优于传统支架辅助弹簧圈栓塞的方法。尽管PED的适应症在不断的扩展，由于其对颅内血流动力学的改变，在特殊血管条件下使用PED的报道和尝试还很少。本研究通过回顾性收集天坛医院使用PED治疗的9例伴特殊血管构筑的动脉瘤，分析在特殊血管条件下使用PED的安全性和有效性。

本项研究的通信作者、北京天坛医院神经介入中心姜除寒教授对“神外前沿”表示：截至2019年目前国际上针对此类动脉瘤的报道仅有一篇。Beaty等人在研究中报道了2例PED治疗AVM相关动脉瘤的病例。但在他的研究中，Onyx胶栓塞AVM畸形团早于PED处理动脉瘤，因此就无法回答PED是否增加未处理的AVM出血风险，也无法说明未处理的AVM带来的高血流量状态是否影响动脉瘤的完全栓等问题。而本研究中纳入的两例合并AVM的动脉瘤，在经PED栓塞后，AVM也没有处理，因此可以回答上述问题。此外，该研究中还纳入了合并胚胎型大脑后动脉的后交通动脉瘤1例、合并DAVF的动脉瘤3例以及椎基底结合部动脉瘤３例。这些病例是我们治疗的初步尝试，可以为PED应用的应用扩展提供经验和参考。

《回顾Pipeline栓塞装置（PED）用于治疗颅内动脉瘤伴特殊血管构筑，包括合并胚胎型大脑后动脉，动静脉畸形(Arteriovenous malformation, AVM)，椎基底结合处动脉瘤，硬脑膜动静脉瘘（Dural arteriovenous fistula, DAVF）》

研究内容简介如下

本篇文献共纳入9个病例：

动脉瘤伴胚胎型大脑后动脉（1例）；

动脉瘤伴同侧动静脉畸形（2例）；

椎基底结合处动脉瘤（3例）；

动脉瘤伴硬脑膜动静脉瘘（3例）。

表格1  应用PED治疗动脉瘤的临床经验总结

动脉瘤伴胚胎型大脑后动脉（1例）

1例破裂的后交通动脉瘤伴两个子瘤，载瘤动脉发出右侧胚胎型大脑后动脉，出血20天后先疏松栓塞子瘤，然后置入PED覆盖瘤颈。4月造影复查示胚胎型大脑后动脉通畅，动脉瘤体积虽有轻微缩小，但瘤腔内仍有造影剂显影。

图1 病例1 3D DSA图像。治疗前(a)，术后即刻血管造影(b)，随访(c)，注意右侧A1未获专利，右侧ACA远端部分由AComA补偿性血流供给(d)。

动脉瘤伴同侧动静脉畸形（2例）

2例动脉瘤伴AVM，其中一例伴右侧颞叶AVM的海绵窦段动脉瘤, 使用PED结合弹簧圈疏松栓塞动脉瘤，7月造影复查示动脉瘤体积减小，但仍没有完全栓塞。另一例是伴AVM的眼动脉段破裂动脉瘤， PED结合弹簧圈对动脉瘤实施致密填塞，但患者20天后因脑出血死亡，可能与PED改变了远端的血流动力学有关。

图2 病例2 一名年轻女性，患有巨大绵绵状动脉瘤和右颞顶区Spetzler-Martin 3级AVM(a)，术后即刻血管造影(b)和7个月的血管造影随访(c)显示动脉瘤已缩小，但仍部分栓塞。

图3 病例3 是带有AVM型动脉瘤(Spetzler-Martin 3) (a)，我们放置1个PED(4.75mm*18mm)，并进一步用8线圈(b, c)闭塞它。

椎基底结合处动脉瘤（3例）

3例椎基底结合处的动脉瘤,1例用一个PED结合弹簧圈疏松栓塞，3月复查动脉瘤未完全闭塞。总结经验，该型动脉瘤持续接受来自对侧椎动脉的供血，血流导向效果差，闭塞对侧椎动脉有望提高栓塞效果。因此，对另2例椎基底结合部动脉瘤采用2个PED套叠结合弹簧圈栓塞动脉瘤,同时使用球囊或弹簧圈闭塞对侧椎动脉，其中1例3月复查动脉瘤体积有明显的缩小,6个月复查时2例动脉瘤均完全栓塞。

图4 病例4  具有V-B交界动脉瘤，其具有由前(a)和后循环(b)提供的共存AVM。我们将PED从基底动脉的下1/3部署到左VA，并进一步松散盘绕动脉瘤(c)。3个月随访显示不完全的闭塞动脉瘤(d)。

图5 病例5 一名8岁的女孩，有一个大的V-B交界处夹层动脉瘤(a)，我们重叠了两个PED，盘绕动脉瘤并用一种可分离式的球囊固定左VA (b)，随访3个月，动脉瘤未脱落，但体积缩小(c)。

图6 病例6，V-B交界动脉瘤(a)通过重叠2个最长的PED (4.25 mm*35mm)进行治疗(b)，以增强分流效果，并进一步用线圈(c)阻断对侧VA。请注意，远端PED覆盖了中颅底穿孔器。

动脉瘤伴硬脑膜动静脉瘘（3例）

3例伴DAVF的动脉瘤短期复查均完全闭塞，术中及术后均未发现任何神经功能并发症。

图7 病例7，一位56岁的女性，患有横窦DAVF，其动脉瘤来自右VA (a),对ICA (b)petrosquamous分支，右侧中脑膜动脉和右枕叶动脉动脉瘤(c)。ICA (b,蓝色箭头)被PED没有进一步盘绕和治疗不完全阻挡(d,蓝色箭头)。应用Chapot技术栓塞瘘(e)。6个月随访显示动脉瘤完全闭塞(f)。

结论：

伴有胚胎型大脑后动脉的动脉瘤不适合使用PED治疗，只要胚胎型大脑后动脉不闭塞，动脉瘤就不会消失。椎基底结合处的动脉瘤采用单个PED治疗时，动脉瘤不容易闭塞。为确保动脉瘤短期内完全栓塞，需要将对侧椎动脉闭塞，并疏松填塞动脉瘤腔，同时采用瘤颈处套叠PED的方法提高金属覆盖率和血流导向效果。伴有AVM的动脉瘤不适合应用PED治疗，术后颅内出血的风险增加，同时由于畸形带来的血流动力学影响，导致血流导向效果差，动脉瘤不容易闭合。合并DAVF的动脉瘤使用PED治疗是相对安全和有效的。

论文版权页

Reconsiderations on the use of pipeline embolization device in the treatment of intracerebral aneurysms with special angioarchitecture: fetal PCA, AVM, V-B junction and DAVF

Yupeng Zhang, Peng Yan, Yuntao Di, Fei Liang, Yuxiang Zhang, Shikai Liang and Chuhan Jiang

Chinese Neurosurgical Journal 

DOI: 10.1186/s41016-018-0133-8

主要作者简介

姜除寒，北京市天坛医院神经介入中心首席专家，主任医师、教授、博士生导师。主攻脑血管病的神经介入治疗，擅长颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘及脊髓血管畸形的介入治疗。为《中华神经外科杂志》，Journal of Neuroradiology, Journal of Neurointerventional Surgery审稿专家、国家自然科学基金委基金评审专家、北京市自然科学基金委基金评审专家，中华医学会神经外科分会会员、中国医师协会神经外科分会医师维权自律委员会秘书。主持多项国家和市级课题，发表SCI论文40余篇，荣获“华夏医学科技奖三等奖”等奖项。

张宇鹏，男，神经外科博士研究生在读，师从姜除寒教授。专业方向为脑血管疾病的介入治疗和影像评估。主要研究方向为利用支持向量机等机器学习算法和深度神经网络实现脑血管疾病影像的快速筛检、分类诊断和结局预测；以及密网支架治疗颅内动脉瘤的安全和有效性研究。自攻读博士学位以来，以第一作者或共同第一作者发表SCI论文１０篇，核心期刊3篇，在投SCI 9篇，已发表SCI累计影响因子18分。

论文原文下载链接：

https://cnjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41016-018-0133-8

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