病例讨论｜浙二神外周刊（八）-- 眼眶－颅内异物残留致颈内动脉假性动脉瘤出血一例
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往期回顾：
病例介绍
患者，女，60岁。因“外伤致眶内异物刺入，右眼失明1天”辗转多家医院后来我院。查体：意识清，无偏瘫失语及活动性鼻腔出血，右侧下眼睑见竹竿状异物刺入，少量残端外露（图1）。右瞳孔散大，无光感，眼球固定，右侧面颊部感觉障碍，左侧正常。头颅CT及CTA示（图2）：右眼眶内低密度异物沿眶壁下缘刺入，长约71mm，触及右颈内动脉。
图2. CT、CTA见异物长71mm，触及右颈内动脉。
治疗经过
基于上述所见，考虑异物可能伤及颈内动脉，行急诊DSA检查，显示右侧颈内动脉受压变形，动脉壁不光整，未见造影剂外渗（图3）。在导管室临时球囊闭塞颈内动脉下，小心行异物拔除术，撤除临时闭塞球囊后，未见窦道活动性出血。取出的异物为枯竹，测量总长度约为7cm左右，与术前测量长度接近（图4）。将手术情况及还有异物残留可能等告知家属。
术后头颅MRI检查见右侧眼眶深部混杂信号，放射科报告考虑：1.窦道血肿；2.眶壁肿胀组织；3.不排除少量异物残留可能（图5）。考虑再手术探查的难度及风险，与家属沟通后建议密切随访观察。患者经抗炎治疗，创口愈合可，异物拔除1周后出院。
图5. 术后MRI检查，可疑少量异物残留。
再次入院及处理：
一个月后患者因接连两次突发口鼻大出血（总出血量约达800～1000ml）再次急诊入院。查体示急性休克病容，予抗休克处理后行急诊头颅CT及CTA检查，提示右侧颈内动脉假性动脉瘤伴眼眶内异物残留（图6）。
图6. CT及CTA提示眶后异物残留，右颈内动脉假性动脉瘤。
对此类病例首要的是先要处理假性动脉瘤，然后再处理残存异物。
对假性动脉瘤处理方案有二：1.带膜支架治疗；2.若侧枝循环可，行闭塞右侧颈内动脉、孤立假性动脉瘤。前者可保留颈内动脉血供，但费用较高；后者费用较低，但有大脑缺血、相应并发症风险。与家属沟通后，采取后者方案。BOT及加强试验阴性后，行弹簧圈加球囊将右侧颈内动脉及假性动脉瘤一起闭塞（图7）。
图7. 右颈内动脉及假性动脉瘤闭塞，前交通侧枝循环良好。
术后予抗凝、扩容等处理，患者病情平稳，次日头颅MRI+DWI复查，未见明显梗塞灶，但异物残留明显（图8）。
图8. 闭塞后DWI检查未见缺血梗塞发生，异物残留明显。
残留异物处理方案探讨：1.经颅手术；2.经眶手术。因残存异物为植物性，有一定伸缩度，很可能以类似瓶塞状卡压、嵌顿于眶上裂入颅开口处，该部位富集重要神经、血管结构，且因视角所限难以直接显露，上述两种方案均有创伤大，技术难度、风险高，且有较大的邻近血管、神经损伤风险，难以确保彻底清除残留异物等缺点。
经讨论提出可以尝试在脊柱内镜下取异物，因为：
内镜可经窦道顺行伸入，不需要新的切口，创伤小；
假性动脉瘤已填塞、孤立，可确保内镜下拔除异物操作不存在大出血风险；
内镜下术野清晰、视角宽广，可抵近、放大观察，有助清晰辨认异物；
异物为植物性，且已残留体内一月余，很可能变软、变脆，恰好适合内镜通道下分块清除的可能。
上述方案获得大家一致认同，与家属沟通后，行导航引导下经内镜清除残留异物手术（图9、10）。
图10. 异物清除后可见假性动脉瘤内填塞的弹簧圈，及取出的异物。
术后患者恢复顺利，右眼肿胀消退，面颊部麻木感明显缓解，复查眼眶CT及MRI未见异物残留（图11）。于一周后出院。
图11. 术后CT、MRI复查未见残余异物。
讨论
眼眶-颅内异物穿通伤极有可能伤及颈内动脉，术前需行CTA或DSA检查，拔除手术应尽可能在杂交手术室或导管室进行，做好拔除后的出血防范及进一步处理准备。
植物性异物的影像学检查缺乏典型特征。采用薄层CT扫描，通过对异物的CT值的比照，将有助于判定异物残留情况。
因眶颅伤道狭窄而深在，此类异物伤的处理较为棘手，通常情况下是采用额眶大范围显露的手术入路来取出异物。曾有采用鼻内镜经鼻腔或窦道摘除眼眶内异物的报道，但眶－颅异物的处理显然更为复杂。
本例眶－颅异物合并颈内动脉假性动脉瘤破裂出血病例的成功救治，突出显示了学科交叉的优势：脊柱内镜原本设计用于脊柱椎间盘突出手术，尚未见有应用于颅眶相关手术的报道。其工作原理是利用持续冲洗的水压环境，减少术区渗血，使视野更清晰，且手术器械操作均经内镜腔道完成，创伤更小。这些特点使得其更适合运用于颅眶深部异物的处理。
本病例手术决策在运用血管内介入技术妥善处理假性动脉瘤、消除出血风险后，创新性的采用脊柱内镜这一跨亚专科领域的设施和技术，利用内镜能够经原伤道抵近观察、无死角清晰显露异物的特点，充分发挥脊柱内镜下器械操作的精准、细致性，大大减轻手术损伤、提高手术安全性，使此例高危、高手术难度患者得以化险为夷，为以后类似异物损伤危急患者的救治提供新的处置方案和手段。
参考文献
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往期回顾：
（本文由浙二神外周刊原创，应广宇整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）
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