手术视频| 华山医院朱巍教授：颅内外高流量搭桥联合载瘤动脉阻断治疗巨大颈内动脉海绵窦段动脉瘤
今天为大家分享一例来自复旦大学附属华山医院朱巍教授的颅内外高流量搭桥联合载瘤动脉阻断治疗巨大颈内动脉海绵窦段动脉瘤。长按并识别二维码或点击左下方“阅读原文”，即可在线观看手术视频。
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朱巍 教授
上海华山医院神经外科主任医师
朱巍，教授、主任医师、博士生导师，毕业于原上海医科大学临床医学七年制专业，并于2003年获得复旦大学外科学神经外科专业博士学位，师从我国著名神经外科专家、中国工程院院士周良辅教授。2006年—2007年受学校公派，在美国加州大学医学院（University of California, San Francisco）脑血管病研究中心进修学习。并先后在美国Mayo Clinic，Barrow Neurological Institute，德国美因兹大学医院神经外科等国际著名神经外科中心访问学习。2012年12月任华山医院神经外科主任医师。
朱巍教授自任职以来，在临床医疗方面，每年独立完成各类神经外科手术约500例，且主要是复杂动脉瘤、脑血管畸形、脑干海绵状血管瘤、复杂颅底肿瘤等大型高风险手术。
朱巍教授在胜任各种神经外科疾病诊治的基础上还主攻颅底外科微创手术、复杂脑血管病手术等本领域治疗难度和风险最大的疾病，确立了一定的国际学术地位。 获得或入选第十四届上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖、“新优青”计划等荣誉称号和培养计划。
颈内动脉巨大动脉瘤的治疗无论是手术还是介入往往都较为困难，这些复杂的病例是神经外科医生的挑战。颈内动脉海绵窦段动脉瘤尽管被认为破裂概率相对较低，但一旦体积巨大，患者往往出现复视、动眼麻痹等严重的海绵窦症状，而且其远期脑栓塞和动脉瘤破裂的机会仍高。颈内动脉海绵窦段动脉瘤由于其特殊的位置，直接手术极易造成严重并发症，近年来多不主张施行直接夹闭术。载瘤动脉阻断联合颅内外动脉搭桥术具有创伤小、安全性高、并发症低的优点，逐渐成为当前治疗这一顽疾的首选手术方式。这里介绍一例由复旦大学附属华山医院神经外科朱巍教授主刀的颅内外高流量搭桥联合颈内动脉阻断术治疗巨大颈内动脉海绵窦段动脉瘤，并对复杂颈内动脉瘤搭桥手术的策略和技术要点进行简单讨论。
患者：57岁，男性，左眼视力下降伴左面部麻木3月余，有一过性复视。
查体：左侧视力0.3，眼球各向运动良好，左面部浅感觉减退。
术前MR、CT以及MRA提示：左侧巨大颈内动脉海绵窦段动脉瘤（图1）。DSA证实左侧巨大颈内动脉海绵窦段动脉瘤，压颈试验（患者未能实施球囊阻断试验）显示前后后交通代偿不佳。
图1. 术前DSA、MR显示左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，及术后DSA显示左侧颈内动脉完全闭塞，颈外动脉经桥血管向颅内供血。
考虑到介入治疗的高额费用及远期高复发率，决定行高流量搭桥联合颈内动脉阻断术（图2）。
图2. 手术过程照片，显示桡动脉（RA）分离，大脑中动脉（MCA）显露，颈外动脉（ECA）显露，以及血管吻合。术中全程MEP监测，颈内动脉（ICA）粥样硬化斑块明显，故行阻断、结扎。
术后患者恢复良好，GOS5分，面部麻木等症状消失，视力诉较术前改善，无复视等，无肢体偏瘫和偏身感觉障碍。术后2周复查DSA示动脉瘤消失、桥血管通畅并供应左侧大脑中动脉供血区。
具体手术过程见视频，手术要点简介如下：
1. 桥血管准备：术前Allen试验阴性，术中左前臂外展，切开后全程游离桡动脉（RA），仔细分离周围分支并结扎切断，根据颅内外两吻合口间的距离取相应长度的挠动脉。肝素生理盐水冲洗挠动脉管腔，并采用水张力法将其扩张防止桥血管痉挛，最后将其浸泡于罂粟碱溶液中备用。
2. 开颅：采用左侧改良翼点入路开颅，形成左额颞骨窗，剪开硬膜后分开外侧裂，取左侧MCA管径较粗的M3段作为受体血管。
3. 颈部暴露：取左侧颈部胸锁乳突肌前缘斜形切口，逐层分离，充分显露颈总、颈内、颈外动脉，以及甲状颈干。颈部至颞肌做一皮下隧道，将准备好的桥血管穿行于隧道中。
4. 搭桥：首先做颅内RA-M3端侧吻合--局部衬垫后临时阻断M3两端，剪开血管后美兰着色，显微镜下9-0缝线行RA-MCA端侧吻合；再做颅外RA-ECA端侧吻合--将ECA动脉临时阻断后，作鱼口状切口，用7-0缝线行RA-ECA端侧吻合；高流量搭桥需严密缝合，缝合满意后放开临时阻断夹，吻合口无渗出，桥血管搏动良好，提示血管充盈良好。术中多普勒探查血流通畅。
5. ICA阻断：术前拟行慢性ICA阻断，术中发现患者ICA粥样硬化斑块严重，临时阻断ICA30分钟，MEP、SSEP均无变化，遂于斑块远端结扎ICA。
6. 关颅、缝合：在不压迫吻合口的前提下回纳骨瓣，逐层缝合，硬膜外置负压引流一枚。颈部逐层缝合，置皮片引流一枚。前臂切口缝合。
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对于无法直接夹闭和栓塞的复杂颈内动脉瘤，颅内外动脉搭桥联合颈内动脉阻断术可以是最终有效的治疗方法。然而由于颈内动脉阻断后血流代偿能力存在较大的个体差异，长期以来对于颅内外搭桥流量的选择存在较大混乱和争论。根据我组2011年报道的49例巨大复杂ICA动脉瘤的临床病例分析（Zhu W, et al. World Neurosurg. 2011, 75, 3/4: 476-484），10例进行直接ICA阻断，剩余的39例阻断ICA前进行了搭桥，其中21例为中流量搭桥，18例高流量搭桥。术后有5例出现轻度缺血症状，其中4例完全康复，总体效果满意。颈内动脉阻断前是否需要颅内外搭桥、以及搭桥流量的选择主要依赖术前球囊阻断试验（BOT）联合CT灌注来评定（见复杂颈内动脉瘤搭桥手术策略流程图，图3）。SSEP和MEP监测作为常规技术应用于术中，用于评估阻断后30分钟躯体感觉和活动的变化，指导手术策略的调整（Song J, et al. Acta Neurochir. 2015，）。而在复杂大脑中动脉动脉瘤手术中，MEP监测更是作为术中判断是否需要进行血管重建的可靠手段（Zhu W, et al. Acta Neurochir. 2013,; Qi Yue, et al. World Neurosurg. 2014, 82, 6: 1091-1099.）。
图3. 复杂ICA动脉瘤，需永久闭塞载瘤动脉，但侧支代偿不良者，或者虽然侧支代偿良好，但患者年龄较轻，可选择血管吻合+颈内动脉结扎治疗。我们利用BOT/压颈实验联合 CT perfusion : 更客观准确评估ICA耐受性，判断EC-IC搭桥指征。
尽管复杂颈内动脉瘤的手术治疗具有相当难度，但颅内外血管搭桥联合颈内动脉阻断术仍然是安全、有效、经济的治疗方式。掌握颅内外搭桥手术的技术要点，采用正确的个体化的治疗策略是完成好这一类手术的前提和关键。
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（本文由复旦大学附属华山医院花玮博士编辑报道，复旦大学附属华山医院朱巍教授主刀、审校）
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