去骨瓣减压术对老年TBI患者并不合适
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【Ref: Kinoshita T, et al. World Neurosurg. 2016 May; 89: 187-92. doi: 10. 1016/j. wneu. 2016. 01. 071. Epub 2016 Feb 4.】
创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）的手术治疗，根据病情需要选择在开颅术（craniotomy，CO）清除颅内血肿后加去除骨瓣减压术（decompressive craniectomy ，DC），或单一开颅清除颅内血肿，或单一去骨瓣减压术。随着社会人口老龄化，高龄TBI患者的比例越来越高，然而老年患者能否从DC手术中获益仍不明确。日本大阪神经病学研究所神经外科的Takahiro Kinoshita等对老年TBI患者手术治疗进行回顾性研究，结果发表在2016年5月的《World Neurosurg》上。
该研究对2009年4月至2014年6月于该医学中心就诊的TBI患者进行筛选，排除年龄小于60岁、双侧瞳孔散大、严重凝血功能障碍、后颅窝手术、血肿清除后因脑组织肿胀而无法回纳骨瓣和仅清除急性硬膜外血肿的患者。纳入的患者分入CO或DC组。依据术后6月的Glasgow预后评分（GOS）划分为预后好，包括严重残疾、中等残疾和恢复良好患者；预后差，包括死亡和植物状态患者。并统计患者术后24小时内迟发性出血以及需要分流的脑积水发生情况。
最终纳入91例患者，平均年龄为78岁。52例归CO组，39例为DC组。两组对比发现，DC组患者的GCS评分比CO组患者低，瞳孔对光反射消失率高，中线移位程度重，脑挫伤、蛛网膜下腔出血和脑池受压的发生率高（表1）。两组患者结局：CO组15例患者（28.8% ）预后差，显著低于DC组的30例（76.9%）（p<0.001）；迟发性出血发生率CO组低于DC组（1.9%比28.2%，p<0.001）。消除组间差异所引起的混杂偏倚后，CO组患者预后差（OR=8.0，95%CI2.30-27.84，p=0.002）和迟发性出血发生率仍显著低于DC组（OR= 13.42，95%CI1.52-118.89，p=0.022）（图1）。
表1. CO组和DC组患者的基本情况对比。
图1. DC组和CO组患者预后、迟发性脑出血及脑积水发生情况对比。
综上所述，对于老年TBI患者，颅内血肿清除后去骨瓣减压可能会导致患者预后更差，术后迟发性脑出血发生率增高。因此，去骨瓣减压术对老年TBI患者的临床价值并不如预想的那么肯定。该结论可能需要进一步高质量、前瞻性的病例对照研究来验证。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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