肿瘤相关性癫痫与癫痫外科
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【Ref: Lhatoo SD, et al. Epilepsia. 2013 Dec; 54 Suppl 9: 1-4. doi: 10. 1111/epi. 12435.】
癫痫是由复杂病因造成的脑内局部神经元电生理活动异常增强，引起中枢神经系统功能紊乱的综合征，是脑肿瘤的重要症状之一。肿瘤相关性癫痫（tumor-related epilepsy，TRE）的流行病学、组织病理学、病理生理学、临床表现、治疗及其预后更为复杂，并因人而异。其治疗方式根据治疗目的--注重“癫痫学预后”还是“肿瘤学预后”而不同。
2013年第六届世界癫痫大会的主题是“肿瘤相关性癫痫与癫痫外科”。世界抗癫痫联盟（The International League Against Epilepsy，ILAE）将会议上发布的研究论文，以特刊形式发表于2013年12月的《Epilepsia》上，主题为《肿瘤及肿瘤相关性癫痫》，共24篇文献，涵盖相关的流行病学、病理学、病理生理学、各种检查和手术方案选择、药物控制及长期预后等各个方面。依托美国俄亥俄州克里夫兰大学医院神经病学研究所癫痫中心的Samden D.Lhatoo教授等撰写的序言，将该系列文献做一简要介绍如下。
一、流行病学与病理学方面
内容涉及TRE流行病学、分类以及自然转归；与脑肿瘤病理学相关的内容，包括TRE症状、自然病程发展因组织病理学亚型而不同。大脑内同时存在的局灶性皮质发育不良（focal cortical dysplasia，FCD）与TRE有一定的相互关系，如在肿瘤进展中组织病理学的改变可引起FCD的变化，FCD也可影响TRE患者的预后等。
二、病理生理学方面
对胶质瘤进行组织病理学分析，不仅得出肿瘤的病理学诊断，同时发现与肿瘤放化疗反应相关的遗传学变异，如O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）、异柠檬酸脱氢酶-1 （IDH-1）基因突变等。基因标志物已广泛应用于脑肿瘤的诊断以及预测预后。癫痫学专家应该掌握这类基因标志物的临床意义。同时，各种TRE检查和治疗必须统一起来，进而提升TRE和脑肿瘤诊断的准确性和疗效。关于TRE的病理生理学机制仍知之甚少，尤其对药物和手术治疗效果有限的胶质瘤相关性癫痫的认识更缺乏。Pallud等从“肿瘤学（tumorocentric ）”和“癫痫学（epileptocentric）”两个方面对癫痫的发生机理进行详细探讨，可能对神经外科同道有启发作用。
三、辅助检查方面
高场强MRI扫描对癫痫相关性肿瘤的诊断和预后判断都具有重要价值。但目前指导制定手术方案的肿瘤放射学的精确分类尚未确立。功能MRI影像学检查对肿瘤的组织病理变化的诊断，价值有限。对于考虑手术治疗的癫痫患者来说，需要合适的全面的术前检查来指导手术方案的制定。TRE患者的癫痫手术原则与非TRE患者大体相同。癫痫症状学和发作间期脑电图特征适用于50%左右的颞叶外致痫灶和75%左右的颞叶致痫灶的定位。而对于首次手术未能控制的癫痫进展，或病灶与功能区重叠的疑难患者，可以考虑癫痫手术前置入颅内电极进行长程脑电图监测。
四、治疗方面
对于具有相似的组织病理学特点和癫痫症状表现的患者，具体的治疗方案应在首次就诊的神经肿瘤中心或癫痫中心作出决定。
1. 药物治疗和手术治疗问题
TRE患者的药物治疗必须注意以下几点：①依据MRI的肿瘤分型有助于指导抗癫痫药物（AED）的选择；②在选择化疗方案之前，应该排除使用酶诱导AED的交互作用；③对服用丙戊酸药物的胶质母细胞瘤患者，从化疗中获得生存质量的改善是有限的。
手术对于胶质神经元肿瘤（glioneuronal）TRE患者和低级别胶质瘤TRE患者的预后较佳，这两类患者往往需要早期手术。尤其是年轻的胶质神经元肿瘤TRE患者，达到良好的“癫痫学预后”是首要目标；而对于低级别胶质瘤TRE患者，越来越多的证据支持早期手术干预。考虑到肿瘤的癫痫发病率高，在适合时机同时进行癫痫手术和原发性肿瘤切除是可取的。
2. 颞叶肿瘤TRE和非颞叶肿瘤TRE患者的手术问题
对于颞叶肿瘤TRE患者，肿瘤侵犯颞叶内侧结构是临床上经常遇到的难题。很有必要在癫痫术前置入颅内电极进行长程脑电图监测和应用术中皮质脑电图。某些肿瘤类型，如胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNTs），应该依据MRI扫描选择手术切除范围。
对于颞叶外肿瘤TRE患者，情况则大不一样：胶质神经元肿瘤TRE患者，无论出于“肿瘤学预后”还是“癫痫学预后”考虑，都没有必要进行病灶扩大切除。但对于低级别胶质瘤TRE患者，应推荐病灶扩大切除。甚至有的研究者提出，基于功能区边界的“超全切（supratotal resection）”手术或许进一步提高患者的长期预后。
3. 其它问题
致痫灶与肿瘤原发病灶之间的关系值得深究。肿瘤性癫痫长期发作可以形成独立的异位致痫灶并成为肿瘤切除后癫痫发作的主要原因。然而在某些患者中，独立的异位致痫灶是否存在仍然有争议。
通常认为，与肿瘤共存的FCD是手术失败的原因。而Cossu等的研究表明，无论TRE患者是否存在FCD，都可以取得类似的“癫痫学预后“，从而对“FCD致痫论”提出质疑。然而，FCD的继发性致痫不影响患者预后，其机制有待进一步的研究。
某些研究探讨TRE患者肿瘤的化疗以及免疫学治疗的适应证，对癫痫学家来说同样重要。
五、特殊情况方面
肿瘤相关性癫痫的异质性表现出包罗万象的特点，远远不是该系列文章所能涵盖的。必须考虑到某些临床特殊情况，如下丘脑错构瘤的治疗，新近出现的在MRI引导下激光消融技术可获得很好的疗效，并且避免传统手术方法所带来的副作用。此外，Chassoux等对DNTs的诊断和治疗方案的选择做了详细的介绍，包括DNTs的MRI和神经病理学分型及其手术策略。
此外，一篇对结节性硬化症患者进行脑皮质结节切除后长期预后的简短综述，可供癫痫学家参考。
（复旦大学附属华山医院马成鑫、冯睿编译，复旦大学附属华山医院吴劲松教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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