老年人未破裂颅内动脉瘤的手术夹闭或血管内栓塞治疗的比较
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【Ref: Bekelis K, et al. J Neurosurg. 2016 May 20:1-8. [Epub ahead of print]】
手术夹闭和血管内栓塞是目前临床上治疗颅内破裂动脉瘤的两种方案，而且血管内栓塞治疗已有选择为首选治疗的趋势。近年来，临床上越来越关注未破裂颅内动脉瘤的处理。美国加利福尼亚大学旧金山医学中心神经外科的Kimon Bekelis等开展一项对老年人未破裂颅内动脉瘤的治疗和预后的相关研究，结果发表于2016年5月的《J Neurosurg》在线上。
研究者将2007年至2012年间8705例享有100%医保、年龄在65岁以上的未破裂颅内动脉瘤患者纳入研究。其中，2585例（29.7%）行手术夹闭，6120例（70.3%）行血管内栓塞（表1）。为控制变量干扰因素的影响，作者采用倾向评分调整和逆概率加权法混合效应，对同一水平医院转诊区域（HRR）患者进行聚类分析，使用工具变量分析法建立伪随机化治疗方法。预后变量包括：术后30天内和1年的死亡率、住院时间、出院转至短期和长期康复治疗机构比例及出院90天后再住院率。协变量包括年龄、种族、民族和合并症。
表1. 8705例患者医保资料和临床基本特征。
注：COPD：慢阻肺；SD：标准差；*：粗略数量；†：美国参保邮区编码依据2010年人口普查收入和贫困数据；‡：术前12个月的回顾；§：无慢阻肺；¶：至少有11例医保患者资料输出限制。
结果显示，8705例未破裂颅内动脉瘤老年患者施行手术夹闭或血管内栓塞术后，30天内死亡例数各59例（2.3%）和162例（2.6%）（p=0.38）；1年死亡例数分别为152例（5.9%）和465例（7.6%）（p=0.005）（表2）。手术夹闭与患者初始预后评估的相关分析中，未调整分析显示手术夹闭与1年死亡率相对较低相关。但调整后的多因素回归分析表明，手术夹闭与1年死亡率缺乏相关性。作者利用多变量Cox比例风险法、倾向评分调整Cox模型和逆概率加权Cox模型分析治疗方法与死亡率的关系显示，两者无相关性。患者采用手术夹闭或血管内栓塞治疗的平均住院天数分别为7.3天和3.7天，手术夹闭的平均住院时间比血管内栓塞患者长。手术夹闭患者500例（19.3%）出院转至短期或长期康复治疗，栓塞患者则为308例（5.0%），经多元线性回归分析和多变量Logistic回归分析显示，手术夹闭组的出院至康复治疗的比例高于血管内栓塞组（p＜0.0001）。手术夹闭和血管内栓塞患者术后90天再住院例数分别为605例（23.4%）和1460例（23.8%），两者之间无显著差异。
表2. 未破裂颅内动脉瘤老年患者治疗结果。
该研究结论表明，未破裂颅内动脉瘤老年患者施行开颅夹闭手术或血管内栓塞两种治疗方式的死亡率和再住院率无明显的统计学差异。但手术夹闭患者出院后需要转至康复治疗机构的比例高和住院日较长。
（新乡医学院李信晓编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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