第三章：高渗性治疗| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载
神外资讯经BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版，今天为大家带来的是由神外资讯编辑ineuro翻译、江基尧教授和胡锦教授审校的指南第三章《高渗性治疗》，欢迎阅读。
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相关回顾
早在 1783 年，Monro, Kellie和其他研究者提出了”脑实质体积恒定不变“的理论。然而，随后Weed 和McKibben里程碑式的研究推翻了这一长久以来被认为“真理”的论调：当静脉给予高渗或者低渗液体时，脑体积可产生巨大变化。至此以后，基于这一发现，静脉输注高渗剂已成为临床中用于治疗颅内高压和脑疝的必备手段。然而，最优药物的选择及最佳的给药途径（如静脉单剂量推注或持续给药）以及作用机制至今仍无定论。
在北美地区，甘露醇和高渗盐水仍然是临床中广泛使用的高渗药物，在某些特定情况下也会用到一些特殊的高渗药物。然而，其也有非常严重的弊端：高渗盐水使用时可能对于低钠患者产生致命的打击。而甘露醇虽然可以用与急性脑压升高的患者，但由于其最终的利尿作用也可使低血压患者产生严重的的后果，因此，需要对于这些患者给予充分的补液。以前认为甘露醇只是通过单纯的脑部脱水来降低颅内压，但是，研究发现甘露醇和高渗盐水降低颅内压部分是通过降低血液粘度，改善微循环流的血液和收缩软脑膜小动脉实现的。
I，II，III级证据
虽然高渗性药物可能降低颅内压，目前仍然没有足够的证据支持高渗性药物能改善重型颅脑创伤病人预后，也无足够证据支持推荐使用任何一种类型高渗性药物。
在第三版指南中列出的的 II 级和 III 级临床证据在此版指南中未经任何变动，因为在提供证据的研究中，其临床证据并不充分。虽然目前使用高渗盐水降低颅压的治疗方法逐渐广泛，但仍然无任何研究给出大病患样本的结果支持这一理论，也未给出最为恰当的高渗药物治疗方案。委员会因此在这版指南中任然沿用第 3 版的指南的建议：这样做的理由是即肯定了高渗性药物对于降低颅内压的治疗效果，同时认为目前仍然需要进一步研究结果用于临床治疗更充分的认识和更具体的治疗建议（指为支持研究综述第三版）。
第三版指南治疗建议（无法获得目前证据学标准支持）
甘露醇在 0.25 g/kg至 1 g/kg使用区间内可有效抑制升高颅内压 (ICP)。如患者同时合并低血压表现 (收缩压 < 90 毫米汞柱) ，则应避免使用甘露醇。
对于存在天幕下疝或由非颅外因素导致的进行性神经功能恶化，甘露醇的使用须配在颅内压检测情况下进行。
与先前版本的更改
本版委员会的普遍共识是：高渗性药物对于重型颅脑外伤患者的治疗时是有益且必须的。然而现有文献缺乏严格按照当代循证医学研究的方法去探讨制订治疗方案。
第三版指南中提出临床高渗性药物使用的建议是基于一个临床二级证据研究和九项临床三级证据研究。但这1项临床二级和6个临床三级证据研究均为对高渗性药物做任何比较中并未采用对比研究 ，因此无法被本指南收录。
在本次第4版指南中，我们将对比不同的高渗药物及其使用方法进行了严格的比较。
证据质量
本版指南中对于高渗药物治理的合理运用主要基于1项临床二级证据回顾性研究和2项临床三级证据随机试验（randomized controlled trials, RCTs)。这项临床二级证据研究为单中心﹑小样本（n=75）非随机﹑对照﹑回顾性研究，因而其研究结论无法为本指南的二级临床提供指导意见。同样，其他2项临床三级证据研究同样由于其试验设计问题，导致其研究结果无法被本指南采纳。介于目前临床观察性实验和RCT试验存在实验结果的偏差，本指南暂时无法给出二级和三级临床治疗推荐。
在第三版指南的治疗建议中选取了3项临床试验，分别比较了高渗盐水和生理盐水，低渗盐水+乳酸林格氏液，甘露醇+巴比妥类配伍之间的治疗差别。然而这3项临床研究所提供的结果均无法给第4版指南提供充足的参考意见。表3-1列出所有的临床研究结果。
表3-1. 高渗性治疗的循证研究证据质量
Abbreviations: NA=not applicable, RCT=randomized controlled trial.
适用性
上述表格中的2级证据研究包含了来自22个创伤中心的临床数据。然而所有这些创伤中心都位于纽约州，这样就会使人们产生一定的质疑：因为纽约州的人群分布和临床实践模式与其他州并不相同。在3级证据研究中，有两项研究在两所医科学院的附属医院中完成，其中一个在法国，一个在以色列。
证据收集经过
本版编委在审查了所有8项新研究后，认为五项研究的试验设计中纳入标准不符合规范。其余的3项试验中，1项被评为II级证据，2项被评为III级证据。第三版中的3项研究被本版指南保留，但由于其针对的使一些分支问题的探讨，所以并未被本版指南列为可参考的证据。
I级、II级证据研究
高渗盐水治疗的结果的II级研究证据列表3-2。
表3-2. 证据归纳总结--一级、二级证据研究（高渗性治疗）
Abbreviations: GOS=Glasgow Outcome Scale, HTS=hypertonic saline, ICP=intracranial pressure, ICU=intensive care unit, N=total sample size, RCT=randomized controlled trial, TBI=traumatic brain injury
Mangat等人回顾性分析了来源于纽约州脑外伤TBI-trac®基金会数据库中对于高渗盐水和甘露醇之间数据。研究的结论沦为高渗盐水相比甘露醇可更有效的降低颅内压，但两者在降低病患的短期死亡率中无明显差异。
他们将那些同时接受了甘露醇和高渗性盐水治疗的患者排除，因为无法获知患者同时使用两种药物的原因。入组的患者均大于16岁，入组时间为2000年6月6日至2008年8月21日，重症脑外伤诊断明确。至少住院治疗5天。如患者有任何临床数据缺失，则自动离组。高渗盐水和甘露醇组病患做到精确的1：1匹配，患者的评估指标包括格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS），血压高低，和瞳孔反应。年龄和CT并未用作严格配伍的指标要求，因其在入组时即已做到组间平衡。1：1对照主要用于初步分析，而1：2对照用于敏感性分析。按照以上要求，最终高渗盐水组共入组24人，甘露醇组共48人。
研究结果发现高渗盐水和甘露醇组治疗后2周内死亡率无显著差异（1：1匹配共同比值比是0.50，95％CI为0.05〜5.51，P =0.56）。高渗盐水组患者在重症监护室中住院时间较甘露醇组短，但两组间在1：2匹配对照中无显著差别。ICP监测时间两组间同样无显著统计学差异。累积ICP增高（定义为ICP> 25毫米汞柱的天数与总天数之间的比值）在高渗盐水中显著降低（高渗盐水15.2±19.9％ vs 甘露醇36.5±30.9％，p=0.003）。每日ICP增高（定义为ICP> 25毫米汞柱在一天内的的小时数）也同样在高渗盐水组中明显降低（高渗盐水0.3±0.6小时/天vs 甘露醇1.3±1.3小时/天，P = 0.001）。结果表明，高渗盐水降低ICP的作用可能优于甘露醇，但这一结论仍需更多研究前来证实，比如其短期和长期的临床治疗结果，对于死亡率和神经功能改善的比较。
III级证据研究
高渗盐水治疗的结果的III级研究证据列表3-3。
表3-3. 证据归纳总结--三级证据研究（高渗性治疗）
Abbreviations: CPP=cerebral perfusion pressure, GCS=Glasgow Coma Scale, GOS=Glasgow Outcome Scale, HTS=hypertonic saline, ICP=intracranial pressure, LAC=sodium lactate, MAN=mannitol, NS= Normal Saline, RCT=randomized controlled trial, TBI=traumatic brain injury.
在一个近期小规模的III类临床证据的RCT研究中比较了高渗盐水和甘露醇对于控制重症颅脑损伤患者的颅内压。研究结论提示高渗盐水和甘露醇控制颅内压和治疗6月后GOS评分无显著差异。另一个小规模III类临床证据RCT比较了乳酸钠和甘露醇的治疗效果。文中报道称乳酸钠较甘露醇可显著降低病患颅内压。根据第三版指南中保留的3项研究，其中一项比较了高渗盐水(2%到3%)和生理盐水(0.9%)的治疗差别，一项比较了高渗盐水和乳酸林格氏液的治疗差别，还有一项比较了巴比妥酸盐和甘露醇。因为这些是研究是单中心，III类临床证据研究，本版指南中未采用他们的治疗建议。
第三版还包括了一些III类临床证据研究，其主要使用描述性、非对比性的研究对于甘露醇的机制和效果做了一部分描述，但并未设有对照，或并未详尽描述给药方法及剂量。所以这些研究也未被本版指南收录。
（神外资讯编辑ineuro翻译，复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审）
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