MRI在胶质瘤相关性癫痫的诊断和治疗中的应用
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【Ref: Duncan JS & de Tisi J. Epilepsia. 2013 Dec;54 Suppl 9:40-3. doi: 10.1111/epi.12442.】
英国伦敦大学神经病学研究所癫痫临床和实验部的John S. Duncan和Jane de Tisi在2013年12月的《Epilepsia》上发表文章，介绍磁共振以及功能磁共振在与肿瘤相关性癫痫诊治中的作用。
无论是原发性还是继发性、脑内还是脑外的颅脑肿瘤都可以导致癫痫发作。对于脑肿瘤相关的癫痫患者，癫痫是否可控制是治疗的主要目的，也是选择手术方案的重要因素。手术切除的范围受到肿瘤的“可切除性”影响，譬如肿瘤距离功能区和重要白质纤维束的远近，决定切除的大小。若治疗注重癫痫的预后，则需要定位致痫灶。由于致痫灶并不完全等于肿瘤，这就需要使用侵袭性脑电图检查。
低级别胶质瘤（LGG）大都伴有癫痫发作（图1），主要表现为占位效应，磁共振T1加权呈低信号、T2加权及FLAIR序列则呈高信号。高级别原发性的多形性胶质母细胞瘤（GBM）发病率较高，占颅内原发性肿瘤的50%以上，其向大脑皮质浸润性生长而且进展迅速，MRI上的瘤周水肿带和强化比较明显，可伴有部分坏死。颅内转移瘤亦较多见（图2），常多发，位于灰白质交界及分水岭区，极少横跨中线，瘤周水肿及强化亦较明显。虽然颅内转移瘤同样可伴发癫痫，但不是以控制癫痫作为主要的治疗目标。
胚胎发育不良性神经上皮肿瘤或节细胞胶质瘤等肿瘤，属于良性（图3），进展非常缓慢。当手术切除病灶可能有神经功能缺失等并发症时，只要癫痫药物控制良好可以考虑保守治疗，但需要定期头颅磁共振随访。而且每次随访应使用相同的机器以最大限度保证前后MRI对比的精确性，必要时行增强磁共振检查以明确肿瘤是否有恶性变的可能。一般情况下，磁共振检查首次间隔时间6个月，如果肿瘤无进展可将随访时间逐渐延长至12至24个月。需要注意的是，不应该只对比前后两次的检查结果，而应该将每次的磁共振结果都与第一次做对比，以增加发现肿瘤进展的机会。单纯凭肉眼发现肿瘤是否进展非常有限，当肿瘤体积变化在15%-20%以内时，人眼就较难识别。因此，如果肿瘤大小有轻微变化就必须手术干预的话，进行影像融合后的定量分析很有必要。
图1.（A）MRI冠状位FLAIR序列和（B）矢状位T1加权图像显示右额上回的LGG，引起局灶性难治性癫痫发作。
图2. 上图示，增强MRI显示GBM；下图示，增强MRI显示多发脑转移瘤的瘤周水肿。
病灶与功能区和重要白质纤维束的距离是决定手术切除安全性的关键因素，尤其指与语言、运动和躯体感觉功能区以及皮质脊髓束和视放射的关系。功能磁共振（fMRI）可以依据患者言语流利和完成动词指令来定位语言区，但不可能精确定位语言皮质。因此，fMRI上未激活区域不能保证可以安全切除，而激活区域也不一定必须保留。所以需要开发新的语言范式在额叶和颞叶定位语言区。
图3. 多年的胚胎发育不良性神经上皮肿瘤，抗痫药物可以控制伴发癫痫。
如果低级别胶质瘤位于非优势侧额叶的前部，则无需进行fMRI或侵袭性脑电图（invasive electroencephalography, iEEG）检查，便可直接进行病灶切除；如果病灶接近初级运动区，必须进一步fMRI检查，界定脑功能区和白质束成像以及明确皮质脊髓束。如果病灶与任何功能区接近，那么要求清醒手术或术中电刺激脑功能区定位确定必须切除的区域或必须保留的区域。
如果治疗主要目的是解决患者的癫痫症状，则需要运用深部EEG来明确致痫灶及其与功能区之间的关系，这时应进行影像3D重建来显示大脑深部的动脉和静脉的走行，减少深部电极植入时造成功能损害和伤及血管。术前应该使用概率法纤维束跟踪成像（probabilistic tractography）明确皮质脊髓束、视放射等重要纤维束的位置（图4）；确定法纤维束跟踪成像（deterministic tractography）的结果不够准确，尤其对有拐角的纤维束。纤维成像数据可以整合到手术显微镜的目镜中，协助术者避免损伤重要结构。
图4. 通过纤维束跟踪成像显示位于LGG和侧脑室外侧的视放射（绿色）。
术中磁共振（interventional MRI），在开颅刚完成和肿瘤切除前的时间内迅速获取大脑图像数据，有助于肿瘤的完整切除；并且可以帮助纠正因脑脊液流失和部分占位切除后导致的大脑移位。术中磁共振序列包含T1、T2和FLAIR体积序列，用于术中导航以及获取高分辨率的T2图像和弥散加权图像，后者与术前的各向异性分数图像（fractional anisotropy）融合，得到白质纤维束成像如视放射；随后整合到术中导航系统中以纠正手术过程中发生的脑移位误差。
（复旦大学附属华山医院马成鑫、冯睿编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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