Nivolumab导致脑胶质瘤患儿继发恶性脑水肿
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【Ref: Zhu X, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Nov 18:1-5. [Epub ahead of print]】
小儿脑胶质瘤较少见，治疗也较为困难。nivolumab是免疫调控因子PD-1抑制剂，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路致使癌细胞死亡。美国匹兹堡儿童医院小儿血液学和肿瘤学中心神经外科的Xiao Zhu等报道1例nivolumab治疗小儿恶性脑胶质瘤过程中，发生难治性脑水肿。文章发表在2016年11月《J Neurosurg Pediatr》在线。
10岁女性患儿，有PMS2等位基因突变家族史。患左侧额顶部胶质瘤，术后未进行放疗和化疗（图1）。7个月后胶质瘤复发，给予nivolumab治疗。首次给药后2周，出现头痛、呕吐、右侧肢体偏瘫和昏迷；头颅CT显示肿瘤严重坏死伴瘤周脑水肿，中线移位（图2）；经激素治疗症状好转。2周后，患儿接受第2次nivolumab治疗，随即出现昏睡、呕吐，病情逐渐恶化，12小时后出现强直阵挛发作，左侧瞳孔散大、对光反射消失；头颅CT显示颅内病灶增大，周围恶性脑水肿（图3）。考虑为免疫反应介导的炎症反应和肿瘤坏死。作去骨瓣减压，患儿症状逐渐好转。然而，再给予nivolumab后，患儿颅内压持续升高，出现颞叶钩回疝，几天后死亡。尸检结果显示左侧额顶叶恶性胶质瘤，大小11.5×9×2cm，累及胼胝体和皮质脊髓束等。病理学检查发现有肿瘤坏死，核分裂活跃、Ki67明显增高，未发现典型的炎症反应。
图1. 左侧额顶叶胶质瘤。A、B为MRI增强T1成像，C、D为FLAIR序列成像，E为DWI序列成像。
图2. 头颅 CT显示第1次Nivolumab治疗后出现中度脑水肿。
图3. 头颅CT显示第2次Nivolumab治疗后出现重度脑水肿。
图4. 头颅CT显示去骨瓣减压之后继续Nivolumab治疗，发展成严重脑水肿和脑疝。
图5. 组织病理学检查结果：左图.可见大量核分裂活跃的肿瘤细胞和少量坏死的肿瘤细胞以及内皮细胞增殖；右图.Ki67增殖指数明显增高，未见炎性细胞浸润。
上述个案提示，Nivolumab可能对儿童恶性胶质瘤有一定的疗效，但该药物所引起的肿瘤组织坏死和炎症反应可导致部分患儿发生难治性高颅压和脑疝形成。因此，Nivolumab应用需谨慎。
（浙江大学医学院附属第二医院TMC编译，复旦大学附属华山医院陈灵朝博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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