四脑室底的上三角凹——脑干手术的安全入路
如欲投稿请点击
【Ref: Yagmurlu K, et al. J Neurosurg. 2016 Dec 23:1-5. doi: 10.3171/2016.8.JNS16947. [Epub ahead of print]】
人类的脑干结构复杂，除上传下导大量信息的神经纤维束，还有维持生命的关键神经核团，因此长期被视为手术禁区。随着对脑干解剖结构认识不断加深，发现脑干表面存在一些安全进入区，可以用来作为切除脑干深部病灶的入路。例如，四脑室底面的面丘上方和下方各有一个安全进入区。但是与面丘同一水平处未发现类似的区域。美国亚利桑那州凤凰城St. Joseph医院和医学中心Barrow神经科学研究所的Kaan Yagmurlu等通过尸头解剖研究，发现上三角凹（superior fovea triangle）为四脑室底面的第三个安全进入区，并利用该结构成功切除1例面丘水平的脑干海绵状血管畸形。结果发表在2016年12月《J Neurosurg》在线上。
面丘是在脑干背侧的四脑室底面、双侧对称的隆起结构，内含外展神经核和面神经脑干段。上三角凹位于面丘的外侧，其上外侧边由小脑上脚构成，下外侧边邻近前庭区；而内侧边由界沟组成，顶点与面丘的上边位于同一水平（图1）。枕下正中经脉络膜髓帆入路暴露四脑室底面后，可从上三角凹的顶点向前庭区切开，从而进入脑干深部，探查并切除病灶（图2）。
图1. 四脑室底面的上三角凹。A.界沟、外侧沟之间可见凹陷形成的上三角凹；B.面丘由外展神经核、面神经脑干段组成，小脑上脚构成四脑室的上外侧壁，小脑下脚构成四脑室的下外侧壁；C.面丘上方入路和面丘下方入路可用于处理脑干背侧病灶，绿圈所示为三叉神经运动和感觉核；D.界沟在面丘外侧加深并凹陷形成上三角凹，即绿色虚线所标。
图2. 枕下正中经脉络膜髓帆入路。A.枕下正中开颅，切开硬脑膜；B.充分暴露延髓背侧和小脑扁桃体；C.打开小脑扁桃体和蚓垂之间的脑沟（绿色虚线处），暴露和切开脉络膜髓帆连接处后即可进入四脑室；D.四脑室底部双侧隆起即为面丘，切开上三角凹的后半部分（红线处）。
作者例举68岁男性患者，因左侧面瘫入院，MRI提示脑干背侧左侧面丘水平一小而深在的病灶。手术采用枕下正中经脉络膜髓帆入路，将上三角凹作为切入点，从外侧进入探查病灶。手术中进行体感及运动诱发电位监测，发现病灶并全切除。术后患者面瘫症状加重，2个月后症状逐渐恢复（图3）。
图3. 68岁男性患者的影像学资料。A-C.术前MRI-T1加权轴位、矢状位和T2加权轴位可见位于脑干背侧的海绵状血管畸形，处于面丘同一水平；D、E.术后MRI-T1加权轴位和T2加权矢状位显示病灶全切除。
作者认为，四脑室底面的上三角凹是三叉神经核、外展神经核和面神经运动核重要解剖标志，可作为脑干手术的安全进入区，用于处理面丘水平的脑干背侧病灶。手术中对四脑室底的颅神经进行电生理监测，可以进一步提高脑干手术的精确性和安全性。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
相关回顾
神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦！！！打开手机微信（6.3.16以上版本），找到订阅号中的神外资讯公众号，打开并点击右上角头像，进入神外资讯详细信息页面后，选择置顶公众号，这样您就可以将神外资讯置顶啦！从此，重要信息不再错过哦！
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。