内镜下经扩大鼻蝶入路切除中脑CM
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【Ref: He SM, et al. World Neurosurg. 2016 Jun;90:701.e7-701.e10. doi: 10.1016/j.wneu.2016.02.064. Epub 2016 Feb 23.】
海绵状血管畸形（CM）是颅内血管畸形的一种，发病率为0.4%-0.6%。脑干CM占脑CM的15%-35%。CM在DSA中不显影，MRI成像是影像学诊断CM的首选方法。脑干CM最严重的并发症是出血，年出血率在1.6%-22.9%。手术治疗的脑干CM患者一般都经历过2次以上的出血。但脑干CM的手术入路常需要巧妙地牵拉脑组织。中脑腹侧的CM更具挑战性。中国人民解放军第四军医大学附属唐都医院神经外科的贺世明等成功地在内镜下通过扩大鼻蝶入路切除1例中脑CM，报道发表于2016年6月的《World Neurosurg》。
20岁女性患者，以急性头痛、恶心和呕吐入院。颅脑CT提示中脑腹侧出血。入院3天后，左侧肢体出现渐进性偏瘫，左下肢近端肌力减弱，左上肢远端瘫痪。左眼球外展和内收运动障碍；左侧瞳孔为4mm，对光反射消失。颅脑MRI示中脑出血量增加（图1）。诊断为中脑海绵状血管畸形伴出血。MRI弥散张量成像（DTI）显示丘脑和大脑脚附近的右侧皮质脊髓束受压和移位。
图1. MRI成像显示中脑海绵状血管畸形。A.MRI-T1加权轴位像；B.MRI-T2加权轴位像；C.MRI-T2加权矢状位像；D.DTI成像显示右侧皮质脊髓束受压。
手术过程中，患者取仰卧位，采用无框架导航注册定位。由右鼻腔进入，做双鼻腔操作，切除右中鼻甲下1/3扩大视野。围绕蝶腭动脉形成粘膜瓣备用。广泛打开蝶窦，导航定位鞍底、斜坡及中线。使用双极电凝和流体明胶进行止血，用磨钻磨除蝶窦后壁骨质。术野范围上至鞍底，下至蝶窦下端延伸的斜坡缺损。沿中线切开硬脑膜，打开蛛网膜，直接可见在中脑腹侧偏右方的深红色病灶（图2）。该病灶位于双侧乳头体下方，右大脑后动脉分支上方，双侧动眼神经中间。切开病灶表面，有暗红色的陈旧血液流出。沿边界分离海绵状血管畸形，最后将病灶完全切除并送病理学检查，止血。取患者大腿自体阔筋膜进行颅底缺损重建，人工硬膜支撑，将术中制备的粘膜瓣覆盖。斜坡处骨质缺损未作重建。术后行腰大池引流，6天后拔除引流管。
图2. 术中0°内镜显示脚间窝中脑腹侧CM的解剖关系。
手术后患者无发热，眼球运动症状改善。术后1周复查MRI显示病灶完全切除（图3）。随访3月，左侧瞳孔直径和对光反射恢复正常；左侧上、下肢肌力提高，接近正常。患者无任何相关并发症发生。
图3. 术后1周颅脑MRI示CM切除。
作者指出，内镜下经扩大鼻蝶入路可直接到达中脑腹侧的CM部位，将其切除。对合适的中脑腹侧CM患者可以考虑采用该入路手术。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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