开颅与经鼻蝶扩大入路切除鞍上型颅咽管瘤疗效的比较
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【Ref: Jeswani S, et al. J Neurosurg. 2016 Mar; 124(3): 627-38. doi: 10. 3171/2015. 3. JNS142254. Epub 2015 Sep 11.】
颅咽管瘤好发于儿童的蝶鞍区，主要通过手术治疗。以往多采取经颅手术切除肿瘤，但是由于肿瘤深埋于垂体柄、下丘脑等重要结构之中，术中不可避免牵拉重要的神经血管，造成相关的手术并发症。近年来，随着内镜和颅底手术器械的改进和经验的积累，已经可以在内镜下经鼻蝶扩大入路（EETS）切除鞍上型颅咽管瘤。两种手术方式切除颅咽管瘤各有优缺点。美国洛杉矶Cedars-Sinai医学中心神经外科的Sunil Jeswani等回顾性分析2000年1月至2013年3月该医学中心收治的鞍区肿瘤患者的临床资料，对比两种术式的手术效果。结果发表在2016年3月的《J Neurosurg》上。
术前的影像学检查对鞍上区的颅咽管瘤、垂体腺瘤和黄色肉芽肿不易区分，所以该研究纳入位于鞍上区、近中线的怀疑为颅咽管瘤的肿瘤患者。根据手术方式将患者分为两组，内镜下经鼻蝶扩大入路手术组（内镜组）和开颅手术组（开颅组）。记录患者的性别、年龄、临床表现以及手术状况等相关数据；通过t检验和秩和检验分析对比肿瘤切除程度、并发症发生率和肿瘤无进展生存期（PFS）。另请3位未参与手术的神经外科医生根据患者术前的临床资料，给出各自选择的手术方式；应用Kappa一致性检验评估是否存在术式选择的偏移。
研究共纳入53例患者，其中19例接受内镜下经鼻蝶扩大入路手术，34例接受开颅手术。两组患者的人口统计学数据、术前临床症状及肿瘤特点无明显差异。复发肿瘤采取开颅手术的患者少于内镜下经鼻蝶入路手术者（17.6%比42.1%，p=0.05）。内镜组与开颅组的肿瘤切除程度相似（85.6%比90.7%，p=0.77）；两组患者的PFS（log-rank p=0.99）和复发率（21.1%比23.5%，p=1.00）均无明显差异；开颅组患者颅神经损伤率明显高于内镜组（23.5%比0%，p=0.04）；内镜组术后脑脊液漏发生率高于开颅组（26.3%比0%，p=0.004）。在分析3位神经外科医生选择手术方式的差异时发现，对9例（17%）患者的手术方式选择一致，其中6例（11%）与实际手术方式相同。一致性检验发现kappa=-0.039 （p= 0.7624），提示他们之间对手术方式的选择存在明显的分歧；术式的选择显著地受手术医生个人喜好的影响，而与患者的年龄、临床症状以及肿瘤位置、大小和形状等无明显相关性。
综上所述，除开颅手术患者容易出现颅神经损伤和内镜下经鼻蝶扩大入路手术患者容易发生脑脊液漏外，两种术式的效果类似。较之肿瘤自身的特点，手术方式的选择更多取决于手术医生的喜好。由于经鼻蝶扩大入路对患者的颅神经损伤较小，因此可作为位于鞍上区近中线肿瘤患者可选择的手术方式。
（浙江大学医学院附属第二医院丁午编译，德国科隆大学医学院郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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