MRI阴性的颞叶癫痫是否手术？
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【Ref: Muhlhofer W, et al. Epilepsia. 2017 May;58(5):727-742. doi: 10.1111/epi.13699. Epub 2017 Mar 7.】
TLE患者多为内侧颞叶癫痫（MTLE）伴海马硬化（hippocampal sclerosis，HS)。然而，临床上，高达30%的TLE患者颅脑MRI检查结果正常，而这类患者手术预后差。近10年来，对MRI阴性的TLE患者行手术治疗病例数不断增加。因此，美国加利福尼亚大学旧金山分校的Wolfgang Muhlhofer等通过流行病学、临床、电生理学、神经病理学及手术资料评估MRI阴性的TLE患者手术的预后，探讨手术指征。结果发表于2017年5月的《Epilepsia》上。
药物难治性颞叶癫痫最常见的病理学表现是海马硬化，此外有肿瘤、血管畸形、脑皮质发育不良、创伤后遗症、感染或缺血损伤等。但MRI表现阴性时，确定致痫灶有难度。作者将近年来文献中描述的MRI阴性的TLE患者，与MRI阳性的HS+MTLE患者进行比较，讨论MRI阴性的TLE患者的手术以及术前颅内EEG监测等问题。作者认为，临床上高场强MRI的应用，以前MRI阴性的TLE患者可能检出病变，如HS、局灶性皮质发育不良（focal cortical dysplasia，FCD）等的检出率明显提高。海马体积的量化和T2加权信号改变，增加HS检出的可能性。
约2%-3%的难治性颞叶癫痫患者的头皮脑电监测结果，为无或少量痫样放电。MRI阴性的TLE患者中，单侧半球出现痫样放电者手术预后要好于双侧出现痫样放电者，单侧前颞叶痫样放电者的预后优于后颞叶、双侧颞叶及广泛痫样放电者。癫痫发作期脑电图局部出现θ波者术后癫痫控制效果较好。颅内植入式皮质脑电监测比头皮脑电监测对诊断致痫灶更有指导意义。一项包含1403例患者的研究显示，皮质脑电监测诊断得73%的患者为单侧TLE，其中63%患者的颅脑MRI阴性，术后随访1年患者预后达到Engel I级 。因此，手术不应该仅仅依据头皮脑电监测的结果。
MRI阴性TLE看不到明显的致痫灶。但对MRI阴性TLE组、HS+MTLE组患者与对照组的脑结构进行定量分析发现，MRI阴性TLE和HS+MTLE患者的脑结构均有改变（图1）。术后病理学结果显示，大多数MRI阴性颞叶癫痫患者为FCD。
图1. HS+MTLE（左）和MRI阴性TLE（右）患者的脑灰质体积（GMV）减小。
作者指出，MRI阴性TLE可能存在HS早期改变，是内侧和外侧颞叶癫痫的一种特殊形式；其病理学改变和手术预后与HS+MTLE者的差异很大。MRI阴性TLE患者的手术预后往往不如HS+MTLE者，而且MRI阴性TLE患者手术后癫痫复发率高；这可能与致痫灶定位困难有关。因此，手术时选择癫痫灶需慎重。只有PET扫描结果与脑电监测和临床结果一致时，手术效果与HS+MTLE手术效果相仿。PET应作为MRI阴性TLE患者的术前常规检查。虽然，颅内植入皮质脑电监测是创伤性检查，存在一定风险，但比头皮脑电监测有价值。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，神外资讯主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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