内镜下经鼻--颅底入路切除巨大垂体腺瘤
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【Ref: Yano S, Hide T, et al. World Neurosurg. 2017 Mar;99:533-542. doi: 10.1016/j.wneu.2016.12.068. Epub 2016 Dec 23.】
巨大垂体腺瘤是指直径大于40mm的垂体腺瘤，占所有垂体腺瘤的5%-14%。根治率在50%以下；大型、侵袭性和不规则肿瘤的术后并发症发生率在10%-20%之间。目前常用的治疗手段有两种，一是采用联合入路一次手术实现肿瘤全切除，二是分次手术以达到肿瘤切除的目的。但这两种方法各有利弊，日本熊本大学神经外科的Shigetoshi Yano等通过内镜下经鼻--颅底手术切除巨大垂体腺瘤，以最大程度切除肿瘤，减少并发症的发生。结果发表于2017年3月的《World Neurosurg》上。
作者分析2002年至2015年间在该医疗中心接受治疗的34例巨大垂体腺瘤患者。其中男20例，女14例；平均年龄54.5岁，肿瘤直径平均为45.5mm。28例无功能性腺瘤，3例生长激素腺瘤，1例泌乳素腺瘤，1例生长激素和泌乳素混合腺瘤，1例促肾上腺皮质激素分泌腺瘤。32例采用内镜下经鼻--颅底手术切除。术后7例复发，其中内镜下经鼻--颅底手术治疗者4例，经鼻蝶手术者2例，开颅手术者1例。经鼻颅底手术后复发的4例患者中，3例伽马刀后续治疗，1例常规放疗。日本熊本大学神经外科开展巨大垂体腺瘤切除具备先进的手术设施（图1）。
图1. A.术中磁共振导航；B.术中使用双相吸引器，箭头所指为正常金属型吸引器，星号表示连接的可调型吸引器；C.术中超声监测；D.超声显示垂体瘤向鞍上侵袭。
根据肿瘤的侵袭方向和范围，分为5型：向前侵袭型、向后侵袭型、向外侵袭型、多向侵袭型以及向上侵袭型，以向外侵袭型多见（图2）。
图2. A.典型巨大型垂体腺瘤。虚线a与前颅底垂直，虚线b与斜坡垂直。如果肿瘤超过a边界即为向前型，超过b边界即为向后型。c线为外侧型边界，如果肿瘤向外生长超过c线即为外侧型，如果肿瘤位于a、b、c线内生长即为向上型。如果肿瘤向两个方向或多个方向侵袭生长即为多向侵袭型。B.典型的圆形和分叶形垂体腺瘤。
病例1. 患者，男，43岁；主要临床表现为双侧偏盲、轻度定向障碍及头痛。MRI显示为向前侵袭型肿瘤，呈分叶状（图3）。采用内镜下经鼻蝶入路切除肿瘤，先切除鞍内部分肿瘤，后切开鞍结节硬脑膜，暴露位于额叶的肿瘤。进行瘤内减压，轻轻地从脑组织内剥离出瘤囊。术中CT可见到肿瘤残余，进一步探查切除残留部分。术后MRI显示肿瘤近全切，患者症状得到缓解。
图3. A.术前增强MRI显示肿瘤形状不规则，向前向上侵袭，属向前侵袭型；B.术中可见位于纵裂内的肿瘤前壁；C.术中CT示位于额叶的肿瘤少量残留；D.术后增强MRI显示肿瘤近全切。
病例2. 患者，女，66岁，主要临床表现为视野缺损和步态障碍。MRI提示为哑铃型垂体瘤伴梗阻性脑积水（图4）。采用内镜下经鼻蝶入路进行肿瘤切除的同时，另一内镜由右侧额骨钻孔进入侧脑室。分阶段进行囊内肿瘤切除。切除位于鞍上视交叉处肿瘤时，内镜下确认三脑室底部塌陷良好。术后MRI提示肿瘤切除超过90%，患者症状缓解，生活如常。
图4. A.术前增强MRI显示哑铃型肿瘤伴梗阻性脑积水；B.术后增强MRI示垂体柄处少量肿瘤残余；C.术中照片见使用吸引器切除鞍上部肿瘤；D.术中照片显示肿瘤全切除；E.内镜通过右侧室间孔可见三脑室底膨出；F.内镜示三脑室塌陷；G.内镜确认导水管畅通。
结果显示，34例患者中，肿瘤近全切除者16例，占47.1%。向前侵袭型和向上侵袭型的呈圆形肿瘤，近全切率显著高于多向侵袭型肿瘤。其余患者为肿瘤部分切除，平均残余30.2%，各组之间无显著差异。肿瘤部分切除的患者8例复发，通过后续二次手术或立体定向放疗可以控制肿瘤生长和改善患者症状。视野缺损的25例患者中，术后改善23例，占92%。术后并发症如视力恶化、脑脊液漏和继发性脑梗死分别1例、2例和2例。其中1例多向型肿瘤术后发生瘤内出血。
作者指出，内镜下经鼻--颅底手术切除不同类型的巨大型垂体腺瘤，具有侵袭性小和安全性高的优势。此类手术，对患者的视力保护极其重要，对于难以一次性手术切除的肿瘤，可以进行二次手术或者对肿瘤实施部分切除术。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，浙江大学医学院附属第二医院王勇杰博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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