远外侧入路处理枕骨大孔区脑膜瘤
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【Ref: Leon-Ariza DS, et al. World Neurosurg. 2017 Oct;106:477-483. doi: 10.1016/j.wneu.2017.07.029. Epub 2017 Jul 14.】
枕骨大孔内有脑干下半部的延髓和后组颅神经以及椎动脉通过。目前处理该区域病变的手术途径，有枕下外侧入路、枕下后正中入路、远外侧入路和内镜下经鼻入路，以及立体定向放疗等。枕骨大孔区脑膜瘤（foramen magnum meningiomas，FMM）具有挑战性。由于该部位肿瘤通常毗邻重要神经血管和后组颅神经，因此需要仔细操作。当脑膜瘤位于枕骨大孔前外部时，选择远外侧入路（far lateral approach，FLA）是切除肿瘤安全的手术途径，不仅可以到达枕骨大孔前部，而且能分辨重要结构以减少术中损伤。美国约翰·霍普金斯医院神经外科的Daniel S. Leon-Ariza等对FMM认识史、流行病学、遗传学、表观遗传学、临床特征和手术方法作综合研究和总结，介绍远外侧入路的主要步骤。结果发表于2017年10月的《World Neurosurgery》上。
枕骨大孔区脑膜瘤于1872年由Hallopeau首次报道，占颅内所有脑膜瘤的3.2%。依据肿瘤与枕骨大孔区脑膜的解剖关系将其分为硬膜内型、硬膜外型或硬膜内-外型。FMM的硬膜内型又分为前、后和外侧型。FMM常见在枕骨大孔区前部，其次为前外侧部和后外侧部。根据与椎动脉的关系将FMM分为椎动脉上、下和双侧型，其中最常见的为椎动脉下型；肿瘤也可见于颅颈交界区。成人发病的平均年龄为55±4.2岁，女性较男性常见。依据肿瘤的生物学行为可以分为侵袭型和非侵袭型；通常良性者为非侵袭型，有局部侵袭则为侵袭型。儿童的FMM是罕见的儿童原发性脑肿瘤，常位于高位颈段及颅颈交界区。枕骨大孔区脑膜瘤的临床症状有枕部头痛、颈痛、步态不稳或共济失调；症状可因Valsalva手法和咳嗽而加重。有时FMM可伴发神经系统障碍，如肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化症，甚至表现为正常压力性脑积水、颈椎病、腕管综合征和髓内肿瘤。
患者全麻下，取侧俯卧位，避免颈部前屈，否则可能加重神经轴位挤压。远外侧入路的并发症相对比其他入路少，因为侵袭性损伤和暴露范围相对小。该入路头皮切口呈“曲棍球门”形状，头皮止血推荐使用双极电凝。“球门的横梁”从枕骨隆突沿上项线向乳突根部延伸；然后从乳突根部向下做外侧“球门的竖柱”至乳突尖和寰椎（C1）横突；内侧“球门的竖柱”从枕骨隆突沿枕下正中线至C4棘突。形成皮肌瓣翻向枕下颈部。暴露单侧枕骨；在寰枕交界处接近C1横突时，注意保护穿过横突孔上行的椎动脉和椎旁静脉丛。
单侧枕下开颅形成骨瓣，并打开枕骨大孔后缘和切除C1半椎板，以及暴露枕骨髁。骨窗内侧缘从窦汇到枕骨大孔，外侧缘从乳突至枕骨大孔外侧部，显露乙状窦。形成骨窗的操作必须特别小心和轻柔，使用尖头咬骨钳或小磨钻头切骨。游离和移动椎动脉，必要时切除枕骨髁，以更好显露枕骨大孔前部肿瘤。剪开硬脑膜，于乙状窦内后缘弧形向下剪开，至椎动脉硬膜环继续向下延伸到C1、C2水平（图1）。这样可暴露枕骨大孔区的病灶。
图1. A.患者头位和头皮切口；B.形成皮肌瓣翻向颈部；C-F.切除枕骨骨瓣和暴露并剪开硬膜。
作者指出，掌握远外侧入路，必须熟悉解剖知识。该入路是切除枕骨大孔区脑膜瘤的最佳途径，相对比其他入路具有死亡率低和并发症少的优点。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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