治疗颅内破裂或未破裂动脉瘤的锁孔入路
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【Ref: Cavalcanti DD, et al. World Neurosurg. 2017 Jun;102:466-476. doi: 10.1016/j.wneu.2017.02.044. Epub 2017 Feb 16.】
自国际蛛网膜下腔出血动脉瘤诊疗试验（ISAT）和巴洛破裂动脉瘤诊疗临床试验（BRAT）的研究结果发表以来，世界范围内微创开颅夹闭动脉瘤的手术量明显下降；血管内介入栓塞治疗动脉瘤呈逐年递增趋势。然而，动脉瘤开颅夹闭的闭塞率比血管内介入治疗高，因此仍然有很多国家以此作为动脉瘤的治疗选择。巴西保罗•尼迈耶国家脑科研究所神经外科的Daniel D. Cavalcanti等通过改良经蝶骨小型骨窗，即锁孔入路夹闭颅内动脉瘤，达到暴露最小和对脑组织的牵拉损伤最轻的效果。结果发表于2017年6月的《World Neurosurgery》上。
作者回顾性分析2013年10月至2016年5月在该医疗中心治疗的动脉瘤患者数据。作者单位采用蝶骨锁孔入路处理前循环和小脑上动脉破裂或未破裂动脉瘤已逐步取代传统的翼点入路。手术过程要点如下：将患者头部抬高30度，3钉头架固定；依据术前DSA或CTA显示动脉瘤瘤颈位置调整头部至最佳体位。仅在切口区域备皮，皮肤切口通常始于颧额缝后2指宽、耳廓顶部上方1cm处，在发际线内，呈弧线向前上方止于从外眦向上垂直线的交点，作长约6-7cm的皮肤切口。皮肤切口及开颅骨瓣部位和大小应依据动脉瘤的特点进行个性化设计。切开颞肌和筋膜时，避免使用电刀造成肌肉和筋膜萎缩。颅骨钻孔后，使用铣刀形成小型豆形的围绕蝶骨嵴外端的骨瓣，骨窗范围为硬膜打开后即可见外侧裂（图1、2、3）。
图1. 锁孔蝶骨入路治疗颅内动脉瘤手术切口示意图。
图2. 患者，男，67岁，以癫痫发作入院，颅脑MRI提示圆形占位大型动脉瘤，行蝶骨锁孔入路治疗。A.DSA示为MCA动脉瘤，瘤径为22.4mm；B.术后血管造影显示动脉瘤完全闭塞；C、D.手术体位和皮肤切口；E.掀开皮肤和颞肌筋膜后暴露颅骨；F.钻孔位置及取出骨瓣；G.打开硬膜，暴露脑组织；H.夹闭后切除部分瘤囊；I、J.术后两天，恢复顺利；K、L.术后18个月。
图3. 患者，女，53岁，以突发头痛和呕吐入院，考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血，行蝶骨锁孔入路夹闭术。A.DSA提示MCA 6mm动脉瘤；B.术后血管造影显示完全闭塞；C.手术体位和皮肤切口；D.微创蝶骨入路开颅；E.脑组织表面红色提示近期出血；F.分离外侧裂至M1段，控制近心端以解剖分离瘤颈；G.夹闭动脉瘤。
总共117例颅内动脉瘤患者，70例为破裂动脉瘤，47例为未破裂者，进行124次蝶骨锁孔入路动脉瘤夹闭手术。患者平均年龄为53.9岁，术后随访时间平均为13.2±7.5个月。未破裂组中有25.5%患者曾有蛛网膜下腔出血史。血管造影结果提示，48%为大脑中动脉动脉瘤，24%为后交通动脉动脉瘤，12.7%为前交通动脉动脉瘤。破裂组动脉瘤平均大小为6.9mm，54.3%患者动脉瘤小于7mm（表1）。32例患者为多发性动脉瘤（表2）。
表1. 117例颅内动脉瘤患者的特征。
表2. 多发性动脉瘤患者的特征。
根据术后随访血管造影结果分析破裂和未破裂动脉瘤的闭塞率，同时对患者的神经功能预后和生活质量进行评估。随访结果显示，动脉瘤闭塞率为97.8%。未破裂组患者平均住院时间5天；随访时间5-31个月，平均13.0个月；至末次随访时，98.1%患者预后良好，84.9%患者mRS评分≤1，无mRS>3的预后不良患者。破裂组患者平均住院时间为8天；随访时间3-31个月，平均为13.1个月；至末次随访时，88.6%患者出院回家，78.6%患者预后良好。
病例展示
病例1 未破裂双侧MCA动脉瘤
病例2 破裂MCA动脉瘤伴颅内出血
病例3 眼段动脉瘤
病例4 小脑上动脉动脉瘤
作者指出，采用改良的蝶骨锁孔入路夹闭破裂、未破裂及栓塞后复发动脉瘤安全有效。该入路能以尽可能小的手术切口而充分暴露需要的术野，实现动脉瘤的最大夹闭率。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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