血管解剖复杂增加CAS后缺血性脑卒中的发生风险
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【Ref: Müller MD, et al. Stroke. 2017 May;48(5):1285-1292. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014612. Epub 2017 Apr 11.】
颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）和颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗症状性颈内动脉狭窄的两种主要手术方法。CAS发生与手术相关的无症状缺血性脑卒中的比例显著高于CEA。主动脉弓以及弓上动脉的解剖特点是影响CAS后发生缺血性卒中的因素。但还没有大规模的随机对照试验明确手术后发生缺血性卒中的血管解剖特点可作为选择CAS或CEA的参考指标。近期，瑞士巴塞尔大学医学院卒中中心的Mandy D. Müller等开展一项随机对照试验（RCT），对术前MRA或CTA检查所示的血管解剖特点与术后DWI成像所示新发缺血性脑卒中作分析比较，结果发表在2017年5月的《Stroke》杂志上。
该研究将184例症状性颈内动脉狭窄患者随机分至CAS组97例和CEA组87例，对126例MRA和58例CTA检查所示的颈部血管解剖特征，如主动脉弓构型和颈内动脉成角（图1、2）等与DWI成像显示DWI+的新发梗死灶之间的关系进行统计学分析。
图1. 主动脉弓构型的分类示意图（过主动脉弓弯曲的上下面画2条切线）。1型：所有弓上动脉均起源于上切线水平；2型：至少1根弓上动脉起源于上下外切线水平之间；3型：至少1根弓上动脉起源于下切线水平以下。
图2. 增强MRA图像上测量血管成角的方法。A.主动脉弓与左侧颈总动脉之间成角的测量：通过连接头臂干和左锁骨下动脉根部在主动脉弓上缘画一条切线，然后作与此切线的平行线为成角的一条边，以左颈总动脉根部中点为顶点在沿颈总动脉中轴作另一条边，测量两条边线的成角（此病例的左椎动脉与左锁骨下动脉共干）。B.颈内动脉成角的测量：以血管拐角外侧壁为顶点，从顶点沿颈内动脉中轴向近端和远端作两条边；最终测量记录的角度为*所示角的角度。
结果显示，CAS组的59例（51%）和CEA组的14例（16%）出现DWI+的新发梗死灶（P<0.001）。在CAS组，矫正年龄因素后，2型和3型主动脉弓构型（P=0.027）、颈内动脉成角（≥60°比<60°，P=0.002）均与新发的DWI+的梗死灶相关。而在CEA组并不存在此相关性。因此，颈内动脉成角≥60°的患者比<60°的患者实施CAS时发生新发DWI+的梗死灶的风险更高（P=0.035），CEA发生新发DWI+的梗死灶风险明显低。
最后作者指出，在治疗症状性颈内动脉狭窄时，复杂的主动脉弓构型（2型和3型）和颈内动脉的过度迂曲可显著增加CAS术后发生脑缺血的风险，而CEA术后发生脑缺血的风险则相对较低。这种血管的解剖特点在选择CAS或CEA时应充分考虑。
（新乡医学院第三附属医院王龙编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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