颈内动脉与四角形间隙
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【Ref: Dolci RLL, et al. J Neurosurg. 2018 Jan;128(1):174-181. doi: 10.3171/2016.10.JNS16381. Epub 2017 Feb 24.】
Meckel囊又称三叉神经腔，位于中颅窝，是由覆盖于颅中窝上外侧的脑膜与颞窝和岩段颈动脉管下内侧的骨膜形成的一个憩室。开颅到达Meckel囊区的主要手术入路有从Meckel囊前外侧、后外侧和外侧进入；但所有的经颅入路都有共同的局限性，即都不能到达Meckel囊的前内侧，术中强行牵拉脑组织、重要的血管和颅神经（CN）可引起严重并发症。该区域最常见的病变为三叉神经鞘瘤和脑膜瘤；脊索瘤、软骨肉瘤、表皮样囊肿和鼻窦恶性肿瘤少见。内镜下扩大经鼻入路（EEA）可以直达Meckel囊前内侧，有助于三叉神经和骨膜之间的解剖分离，便于处理Meckel囊前内侧病变。但进入Meckel囊前内、下侧受颈内动脉（ICA）所限，而经四角形间隙（QS）则可以实现，QS也称Meckel囊的前顶壁。美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心耳鼻喉头颈外科的Dolci RLL等探讨ICA与QS解剖关系，提出一种新的分类，论文发表于2018年1月的《J Neurosurg》上。
作者通过双侧ICA和颈内静脉灌注彩色硅胶到尸头标本，用70%酒精浸泡。在内镜直视下经鼻入路进行解剖，观察ICA的变异，注意与四角形间隙的关系。解剖双侧ICA，从其岩段一直分离至床突段（图1、2），记录ICA形状和走形，并分析与QS的关系，揭示ICA走形变化如何改变QS区域的几何形状。依据Cebula提出的ICA鞍旁段与斜坡段的夹角将ICA分为四型：Ⅰ型，＜80度；Ⅱ型，80-100度；Ⅲ型，＞100度；Ⅳ型，不对称型。
图1. EEA使用0度镜（A、B和C）和30度镜（D、E和F）逐步解剖翼腭窝和海绵窦。A.辨认颅底外科手术中的重要解剖标志，充分打开上颌窦，暴露上颌窦后壁，在上颌窦后壁后方可见到右眶下动脉及其相应的神经走行于右眶上方。在其上、后方可见到筛骨纸样板，从其内侧、上方至筛骨纸样板称为筛板，位于中线上，是入前颅窝的重要解剖标志。在上颌窦后壁的后、下方至筛板有鞍区和斜坡两个重要的解剖标志；B.暴露蝶腭孔，其内有鼻中隔动脉经过，供应鼻中隔，是一个重要的识别标志。从蝶腭孔的下方和内侧至蝶腭孔处为咽鼓管；C.蝶腭孔和眶下神经及其上颌窦后壁对应动脉的近面观；D.切除上颌窦后壁骨质，进入翼腭窝；E.切断位于翼腭窝内的上颌动脉供应骨和骨膜分支，从外侧至翼腭窝为颞下窝。颈外动脉的主要分支为上颌动脉，对颅底外科手术来说，最重要的是蝶腭动脉；其他的分支有腭大动脉和上牙槽后动脉；F.分离海绵窦外侧壁和QS，翼管神经贯穿其中，起于翼腭神经节止于破裂孔；海绵窦外侧壁有Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2和Ⅵ颅神经；从破裂孔向颅内段暴露ICA，便可观察到QS的边界。
图2. 使用0度镜（A、B和F）和30度镜（C、D和E）观察QS及其周围结构。A.切除蝶窦后壁左、右两侧骨质和右侧硬膜，可见到ICA斜坡段和鞍旁段；保留左侧硬膜完整，向上外侧看到视神经颈内动脉隐窝，这是视神经和ICA之间重要解剖标志；下方，从外到内，可见到位于硬膜后的上颌柱压迹和上颌神经，保留QS前方骨质，这部分成为QS柱；B.切除QS柱；C.30度镜下，可见到整个翼管神经走行于翼管内，可见到位于翼管神经和上颌神经之间的蝶窦外侧隐窝；切除视神经颈内动脉外侧隐窝周围硬膜，显示鞍旁段ICA与视神经的毗邻关系；D.30度镜进一步显示硬膜内的QS压迹；E.切除斜坡段ICA周围的硬膜，翼管、蝶窦外侧隐窝和上颌神经压迹的近面观；F.进一步显示QS周围结构，可见沿ICA斜坡段走行的神经。
结果显示，依据ICA走行，ICA斜坡段之间的间隙（即颈动脉间隙）可分为三型：梯形、方形和漏斗形（图3）。ICA可直接影响四角形间隙的容积。依据四角形间隙的几何形状，可以分为A型、B型和C型。A型面积最小，与梯形的颈动脉间隙有关；B型面积居中，与方形的颈动脉间隙有关；C型面积最大，与颈动脉漏斗形间隙相关。
图3. 显示ICA成角及与QS的关系。A.图右侧显示右侧蝶骨投影及其对应的眶上裂和神经，按照顺序通过眶上裂从上到下依次走行的神经为泪腺神经、额神经（眼神经分支）、滑车神经、动眼神经上支、鼻睫神经（眼神经分支）、动眼神经下支和外展神经；从上方至眶上裂，可见到视神经和眼动脉进入视神经管；视交叉位于下方，其外侧为视神经；视交叉下方为垂体柄，与垂体相连；在后面，位于垂体下方的椎动脉汇入形成基底动脉；暴露右侧ICA的岩段、斜坡段、鞍旁段、床突段和硬膜内段；右侧ICA外侧为CNII、 CNIII、 CNIV、CNV1、CNVI、CNV2和CNV3；蓝色高亮区为QS，由内侧为ICA斜坡段、下方为ICA岩段水平部、外侧为CNV2、上方和倾斜处为CNVI围成；B.右侧ICA不同类型的成角测量。依据ICA鞍旁段和斜坡段之间的成角可分为Ⅰ型，＜80度；Ⅱ型，80-100度；Ⅲ型，＞100度；Ⅳ型，不对称型。绿色高亮区为颈内动脉间隙分型，即ICA鞍旁段与斜坡段之间的间隙，分别为梯形、方形和漏斗形。梯形为ICA鞍旁段至斜坡段血管从内向外走形而成；方形为ICA鞍旁段至斜坡段血管垂直走形而成；漏斗形为ICA鞍旁段至斜坡段血管从外向内走形而成。当颈内动脉间隙分别呈梯形、方形和漏斗形（绿色高亮区）时将QS分别称为A型、B型和C型（蓝色高亮区）。
作者指出，颈内动脉的不同走行可以改变四角形间隙的面积，这对术前计划和确定至Meckel囊最佳的入路至关重要。此外，术前考虑到ICA走行变异，也可以避免术中损伤相关血管及发生并发症。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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