预测Chiari畸形1型患者术后头痛的相关因素
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【Ref: Grangeon L, et al. World Neurosurg. 2018 Feb;110:e60-e66. doi: 10.1016/j.wneu.2017.10.070. Epub 2017 Oct 21.】
Chiari畸形1型（CM-1）是以单纯小脑扁桃体通过枕骨大孔下疝入椎管为特征的先天性畸形。CM-1可同时伴有脊髓空洞，出现脊髓症状时被发现。该疾病在成年人群中的发病率为0.5 %～0.9%，儿童中约1%。CM-1患者的症状多在10-30岁出现。头痛是最常见的症状，占30%-90%。通常表现为后枕部痛，多在咳嗽、堵鼻鼓气或颈部运动时加重。
对于无症状的CM-1患者，除非有多节段脊髓空洞，一般采用非手术治疗。对于有症状的患者，困难的是如何证实症状确实是由CM-1所致。由于缺乏特征性的体征，神经外科医生往往只能根据患者的诉述来认定患者头痛。然而，头痛往往是多样性的，没有特异性。到目前为止，已有几项研究试图确认预测CM-1患者术后预后的因素，但均未集中于头痛本身。法国鲁昂大学医院神经科的Lou Grangeon对此进行相关的研究，结果发表在2017年10月的《World Neurosurgery》在线上。
目前的文献还没有确立CM-1头痛的模式，可提供标准化的工具对头痛进行定义和分类。头痛可伴有其他症状，如眩晕、共济失调、肢体乏力或麻木。当前有几种解释CM-1的病理生理机制的假设；主流观点认为，CM-1阻碍脑脊液（CSF）在颅颈交界处的流动，并降低脑组织的顺应性。治疗方法是外科手术，目标在于恢复正常的脑脊液流动和正常的颅内顺应性，同时降低后颅窝压力。近期，华盛顿大学的研究人员提出一种CM-1的术前分级系统，称为Chiari畸形严重性指数（CSI），包括头痛和脊髓空洞程度。鲁昂大学医院的研究目的是通过头痛模式的建立，确定手术后头痛改善的临床和放射学的预测因素，与华盛顿大学的指数进行比较。
该研究共纳入2011年至2016年的49例CM-1患者，其中37例以头痛为主要症状，持续时间平均为3.4年。手术后28例患者头痛缓解，其中20例头痛完全消失；21例患者头痛无变化（表1、2；图1）。
表1. CM-1患者临床症状和头痛相关因素的logistic回归分析。
表2. 影像学指标与预测头痛的相关性。
图1. 影像学预测指标示意图。
研究结果提示，通过堵鼻鼓气（valsalva动作）可诱发头痛、重度头痛、疼痛持续＜5分钟、枕部头痛、头痛频率高发是CM-1患者手术后头痛的预测因素。MRI影像学指标测量结果不能成为预测的因素；该结论提示脑脊液流动和分布恢复、脑组织的顺应性改善与手术后头痛的缓解密切相关，因此不能依据影像学上测得的解剖尺寸和大小作为判断指标。
（华中科技大学附属同济医院徐昊编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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