内镜下经颞中回至岛叶入路
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【Ref: Corrivetti F, et al. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2017 Jul 25. doi: 10.1093/ons/opx128. [Epub ahead of print]】
岛叶胶质瘤位置深在、血管关系复杂以及周围毗邻重要功能区，比其他部位肿瘤的手术风险更高。经侧裂或经皮质入路是岛叶病变手术切除的主要入路，但在处理岛叶最后部肿瘤时依然有局限性。法国巴黎Lariboisière医院神经外科的Francesco Corrivetti等通过尸头研究，探讨内镜下经颞叶至岛叶入路的可行性，其结果发表于2017年7月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在线上。
作者对4例单侧的新鲜大脑半球采用Klingler技术处理。在尸头解剖前行3.0 T MRI扫描。将神经导航标志贴于枕叶和小脑，然后固定头颅。在神经导航下，采用30度硬质内镜辅助进行解剖分离，操作过程在完整的尸头上完成。选择右侧改良翼点开颅，剪开硬膜，在颞中回做2cm皮质切口，置入内镜（图1）。
图1. 改良翼点入路，剪开硬膜，模拟真实手术中内镜的放置；内镜置于颞骨边缘，对准术腔。
解剖前需仔细分析皮质解剖。首先确定外侧裂的前升支、前水平支和后支；前升支和前水平支将额下回分为岛盖部、三角部和眶部。然后，仔细辨认颞叶解剖结构。导航辅助下，在皮质表面勾画出岛叶，指导解剖（图2A），在颞中回皮质表面至颞极3cm和5cm范围内作2cm的皮质切口（图2B）。
图2. A.右侧大脑半球行三维MRI-T2序列扫描，将彩色塑料针固定于皮质，神经导航示踪探头置于枕叶和小脑表面之间；B.导航辅助下，在大脑皮质表面勾画出岛叶轮廓，手术操作局限于颞极后5cm的颞中回。
沿皮质切口垂直深入直达岛叶（图3），下额枕束（IFOF）于岛下沟下方进入侧脑室颞峡，是常用的解剖标志。
图3. 岛下沟的显微镜下观察。
将内镜置于颞极，调整内镜方向，为到达岛叶后部提供一个良好的视角（图4、5）。
图4. 操作岛叶后部时的内镜和吸引器的位置；内镜头端位于颞极，指向岛叶后部。A.全图观；B.局部观。
图5. 内镜下观察。下额枕束（IFOF）在岛叶下方走行，M2分支走行于岛叶表面，岛长回后部软膜切除时血管无损伤。
仔细辨认岛叶软脑膜处的M2分支，使用改良的弯头吸引器，分离岛长回的前部和后部（图6）。
图6. 岛长回前部和后部部分切除后的内镜下观察。
使用两把改良后不同长度和角度的“S”形吸引器，可以实现后岛叶完全切除，到达岛沟上部，即岛后点水平部（图7）。
图7. 神经导航指向岛后点的内镜下观察。
变换内镜角度，切除前岛叶（图8）。内镜头背对颞中回表面，朝向额叶岛盖。依次分离短回和岛后回，识别岛盖纤维束，作为分离边界的标志。“S”形吸引器对前岛叶的分离很有帮助，可以达到岛前点。
图8. 前岛叶切除手术定位。为获得足够的岛叶短回视野，内镜镜头朝向额叶岛盖。
小心切除外囊纤维束，暴露附近的壳核和下额枕束。在导航辅助下，确定术野的每个位点和术腔边界。术后的MRI-T2成像上确认岛叶完全切除，并显示颞上回保留完整（图9）。
图9. 岛叶切除后的MRI- T2成像。A.冠状位显示内镜入路手术通道；B.矢状位确认岛叶完全切除。
作者指出，内镜下经颞中回皮质入路至岛叶最后部，为岛叶肿瘤切除提供一个良好的手术路径；结合导航和脑功能定位技术，可以进一步提高岛叶胶质瘤的切除率。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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