内侧前脑束（MFB）是DBS治疗强迫症的靶点
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【Ref: Coenen VA, et al. CNS Spectr. 2017 Jun;22(3):282-289. doi: 10.1017/S1092852916000286. Epub 2016 Jun 8.】
脑深部电刺激（DBS）是治疗难治性精神疾病，如重度抑郁（MD）和强迫症（OCD），具有前景的治疗方式。目前，用于治疗强迫症的DBS靶点，包括内囊前肢（ALIC）腹侧内囊（vc）、腹侧纹状体（vs）、内侧丘脑底核（mSTN）、丘脑下脚、伏隔核（NAC）和内侧前脑束的上外侧支（supero-lateral branch of the medial forebrain bundle，slMFB）等，均为构成强迫症的环路部分。德国弗莱堡大学医学中心立体定向和功能神经外科的Volker A. Coenen等运用前期DBS刺激slMFB治疗MD的经验以及OCD可能与奖赏系统（reward system）功能障碍相关的观点，认为采用DBS刺激slMFB对OCD有治疗作用，并报道2例临床案例和对治疗作用机制的推测，文章发表于2017年6月的《CNS Spectrums》。
作者对2例男性强迫症患者，利用MRI-DTI纤维束追踪辅助行双侧slMFB-DBS植入术（图1）。术后随访12个月，其中1例患者术后疗效显著，耶鲁-布朗强迫症量表评分（Yale–Brown Obsessive - Compulsive Scale，YBOCS）下降35%；另1例患者术后3个月达到缓解标准，YBOCS<14，随访12个月时患者仅表现出轻度强迫症状（图2）。
图1. 例1患者MRI-DTI辅助slMFB-DBS植入的影像学表现。A.slMFB-DBS的三维呈现：淡绿，左侧；深绿，右侧；白色，电极；B、C.CT和MRI-T2叠加图像，橙色为DBS电极，电极位于红核（RN）、丘脑底核（STN）或黑质（SNr）之间的狭窄带。D-F.电极植入slMFB的MRI-T2轴位、矢状位和冠状位图像；灰色箭头指示的白点即电极植入点。
图2. 2例OCD患者术前及术后1周、1月、2月、3月、6月和12个月的YBOCS评分。虚线表示术后起作用的阈值，YBOCS评分下降35%；绿线表示缓解，YBOCS评分<14。
作者指出，强迫症与皮质-纹状体-丘脑-皮质环路（CSTC）功能调节障碍有关。动物模型中，中脑腹侧被盖区（VTA）的多巴胺神经元高频振荡相位活动时，啮齿动物对压力的敏感性增加，表现抑郁症和强迫症的行为特征；而断开VTA和前额皮质（PFC）功能的连接，能够改善这类症状。临床上，内囊前肢（ALIC）损伤可以同时断开双侧丘脑前投射纤维（anterior thalamic radiation，ATR）和MFB系统的功能连接，这些结构毗邻内囊前肢，然后汇聚到PFC。CSTC系统的高代谢致使与PFC和背内侧丘脑（dorsomedial thalamus，DMT）直接联络的ATR也具有高活性；于是，OCD患者产生习惯性的行为，反复检查、洗手等。毁损ALIC使VTA-PFC纤维联络分离，切断奖赏系统进入PFC的上行纤维，降低PFC活性。作者发现，2例OCD患者的焦虑和社交恐惧在术后未开始电刺激之前就明显减少。这可能与电极植入引起短暂的机械性损伤使高度活跃的VTA与PFC功能联络断开有关。同样，在slMFB-DBS治疗MD患者时也存在这种效应。ALIC-DBS可导致DMT活动降低，尤其是ATR系统的眶额皮质（orbitofrontal cortex，OFC）功能下降。ALIC-DBS也可能激活远端slMFB，下调OFC活动而间接下调ATR系统（图3）。VTA多巴胺能神经元同步紧张性活动和高频振荡降低导致患者对压力的敏感性下降，降低焦虑水平。
图3. OCD环路示意图。绿色代表促进奖赏的寻求系统（SEEKING system）；恐惧系统（FEAR system）位于ATR，在高度活跃时促进焦虑与奖赏相互密切影响。位于VTA外侧面的白色圆圈代表slMFB靶点位置。黄色圆圈代表临床上DBS或者损毁治疗OCD的有效部位。灰色圆圈（左侧）代表DBS可诱发轻度躁狂部位。RN：红核；STN：丘脑底核；SNr：黑质；VTA：腹侧被盖区；PAG：导水管周围灰质；PT：锥体束；lh：外侧下丘脑；imMFB：内侧前脑束中下部；fx：穹隆；slMFB：内侧前脑束上外侧部；viii：第三脑室；mtt：乳头丘脑束；ATN：丘脑前核；DMT：背内侧丘脑；rc Hipp：后海马连合；NAC：伏隔核；ALIC：内囊前肢；SCG：膝下扣带回；ATR：丘脑前投射；PFC：前额叶皮质。
该研究结果表明，slMFB-DBS可以改善MD患者对远期奖赏的预测而即刻增加奖赏性的目标导向行为。在slMFB-DBS中，刺激下行进入VTA的纤维可能将多巴胺能神经元由高频振荡相位转换为紧张性活动，从而调节奖赏系统而对抗强迫症。
对于OCD患者，DBS刺激奖赏系统（如伏隔核）增加纹状体多巴胺的释放，这在某些情况下可能与轻度躁狂有关。强迫症和抑郁症是一种严重的共患病；神经影像学发现，OCD患者的眶额皮质和前扣带回皮质相对高代谢。这类相对高代谢可以被药物、行为治疗或者DBS抑制。
最后作者指出，电刺激研究证实OCD患者的发病机制涉及皮质-纹状体-丘脑-皮质环路高代谢。但是临床证据显示，奖赏系统在OCD疾病发展和恢复中具有重要作用。通过2例非对照的病例发现，持续性双侧slMFB电刺激能够显著降低和改善OCD严重程度，即使非常低的刺激振幅就可以达到抗强迫症效果。作者提出的作用机制模式，为未来研究奖赏环路提供一个科学的框架。今后，需要通过更多的病例对照研究，进一步探索利用slMFB作为靶点治疗OCD的临床效果。
（中国科学技术大学附属第一医院陈鹏、安徽医科大学附属巢湖医院精神医学中心张萍编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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