低位乙状窦后入路切除延髓外侧病变
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【Ref: Bozkurt B,et al. WorldNeurosurg. 2018 Mar;111:311-316. doi: 10.1016/j.wneu.2017.12.064.Epub 2017 Dec 16.】
4%-35%的海绵状血管畸形（CM）发生在脑干，脑干CM位于延髓占5-19%。由于延髓包容重要神经核团和纤维束，暴露和切除其中的病灶相当困难。延髓背侧的沟性解剖标志有助于识别背侧病变，但暴露延髓外侧病变极具挑战性。该区域病变接近颅颈交界，需从远外侧经髁入路处理。美国亚利桑那州圣约瑟夫医院巴洛神经病学研究所神经外科的Baran Bozkurt等研究经低位乙状窦后入路进入延髓外侧区，涉及小脑下脚、橄榄后沟、桥脑延髓沟、下橄榄核及四脑室外侧隐窝等重要结构，评估其手术入路的可行性和安全性。结果发表于2018年3月的《World Neurosurgery》上。
研究者首先在显微镜下，对4具福尔马林浸泡、颅内血管硅胶灌注的成人尸体头部作低位乙状窦后入路解剖研究。尸体取仰卧位，头偏向一侧。于耳垂后两指宽处，行跨过星点的平行于正中线略弯皮肤切口，依据病变状况将皮肤切口向乳突上、下延伸4-6cm。切开头皮、肌筋膜和颈肌，用头皮拉钩牵开皮肌瓣，皮肌瓣下缘在枕骨大孔水平上2cm。保护位于头半棘肌下方的枕动脉。星点下1cm、外侧0.5cm处颅骨钻孔。咬开颅骨，暴露横窦和乙状窦。沿横窦下缘和乙状窦后缘呈弧形剪开硬膜。打开小脑桥脑池释放脑脊液，轻轻牵开小脑，可见到绒球小叶和面听神经复合体。继续向下分离，见脉络丛位于第IX-XI颅神经出脑干的后方，正好位于Luschka孔下方；再向下内侧分离，到达同侧小脑扁桃体。轻轻向上内侧牵开小脑扁桃体可暴露延髓外侧区（图1、2）。
图1. A.左侧延髓区，小脑下脚位于第Ⅸ、第Ⅺ颅神经的后方；B.向内后牵开小脑扁桃体，暴露延髓外侧；C.蓝色区域表示延髓外侧入路安全区；D.右侧乙状窦后入路进入延髓外侧。
图2. 低位乙状窦后入路进入延髓外侧区。A.取仰卧位，头转向一侧。于耳垂后两指宽处作跨过星点的皮肤切口。切口在乳突上、下延伸4-6cm；B.牵开胸锁乳突肌和头半棘肌，枕动脉位于头半棘肌的下方；C.在星点下方1cm、外侧0.5cm处颅骨钻孔；D、E.切除骨质，暴露横窦、乙状窦，依次从横窦下缘和乙状窦后缘剪开硬膜，暴露小脑半球外侧部；F.牵开小脑前外侧，暴露第VII、VIII、IX、X和XI颅神经及岩上静脉；G.显露脉络丛；H.轻轻牵开小脑扁桃体，暴露小脑下脚及与延髓外侧的手术安全区，即第IX-XI颅神经发出部和橄榄后沟背侧；I.延髓外侧手术安全区放大观。
同时，作者回顾1例低位乙状窦后入路经延髓外侧区切除桥脑延髓的海绵状血管畸形患者资料。术前患者神经功能完好，MRI成像显示桥脑延髓CM伴出血。拟手术切除CM。手术在体感诱发电位、运动诱发电位和VII-XII颅神经监测下进行。从小脑下脚进入延髓外侧安全区暴露病灶，切除之。术后，患者出现短暂的第VI-VII颅神经麻痹，复查MRI显示CM完全切除（图3）。
图3. 经低位乙状窦后入路进入延髓外侧区切除海绵状血管畸形。A、B.术前MRI-T2加权轴位和矢状位像显示桥脑延髓海绵状血管畸形伴出血；C.患者取仰卧位，头转向左侧，于右侧乙状窦后作锁孔开颅；D.术中神经导航辅助定位；低位乙状窦后入路可以减轻第VII或第VIII颅神经损伤；E.术中照片示进入小脑下脚延髓外侧区，切除病变；F、G.术后MRI-T2轴位像和T1矢状位像，显示病变完全切除。
作者指出，采用低位乙状窦后入路可以显露第Ⅵ～第Ⅹ颅神经、Luschka孔、小脑下脚、橄榄后沟和橄榄核，对延髓外侧区的病变暴露良好，是一种安全的手术入路。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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