低级别动静脉畸形的治愈性治疗

美国纽约哥伦比亚大学医学中心神经外科和放射科的Arthur Wang等开展显微切除结合血管内栓塞治疗破裂与未破裂SM分级I-II级AVM的临床预后研究，以及手术切除术前血管内栓塞的安全性和有效性，结果发表在2019年7月的《J Neurointerv Surg 》在线上。

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【Ref: Wang A, et al. J Neurointerv Surg.  2019 Jul 12. pii: neurintsurg-2019-015115. doi: 10.1136/neurintsurg-2019-015115. [Epub ahead of print]】

研究背景

脑动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）临床表现通常为出血。未破裂AVM的年出血率为2%-4%。既往有出血史、AVM部位深在、深静脉引流、静脉流出道狭窄和供血动脉存在动脉瘤等因素增加出血的风险。具有上述高危特征的AVM，每年的出血率为1%至＞30%。AVM的治疗目标是完全闭塞病灶，降低破裂以及出血所致神经障碍或死亡发生率。一项未破裂动静脉畸形的随机试验（A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations，ARUBA）结果，从控制死亡率和脑卒中发生率的角度来看，内科保守治疗优于有创性干预。但动静脉畸形是终身性疾病，往往伴随着出血的风险。ARUBA研究结果公布以来，许多大样本显微手术治疗AVM的结果表明，有创性治疗未破裂低级别AVM致残率较低，血管内栓塞的闭塞率较高；如何治疗未破裂的SM I-II级AVM一直存在争议。美国纽约哥伦比亚大学医学中心神经外科和放射科的Arthur Wang等开展显微切除结合血管内栓塞治疗破裂与未破裂SM分级I-II级AVM的临床预后研究，以及手术切除术前血管内栓塞的安全性和有效性，结果发表在2019年7月的《J Neurointerv Surg 》在线上。

研究方法

研究者回顾性分析2002年至2017年期间破裂和未破裂的SM I-II级AVM患者资料，包括CT、MRI和DSA成像显示的AVM的特征、人口统计学数据和临床表现，如出血、头痛、癫痫发作、神经功能障碍、无症状而偶然发现等。将患者分为破裂AVM组与未破裂AVM组，比较两组患者的治疗效果。使用改良Rankin量表（mRS）评分比较显微手术切除与血管内治疗的前、后功能状态。

共纳入258例SM I-II级的AVM患者；其中SM I级占36%，SM II级64%；平均年龄38±17岁。破裂AVM组与未破裂组患者在人口统计学方面无显著差异。

未破裂组90例（67.7%）患者与破裂组74例（59.2%）患者在切除术前进行血管内栓塞（p=0.0013）。在未破裂组和破裂组中，AVM的供血动脉平均数量分别为1.44与1.41（p=0.75）。未破裂组中栓塞的平均动脉数2.51支，破裂组为1.82支（p=0.003）。氰基丙烯酸正丁酯和Onyx是两种常用的栓塞剂，两组间栓塞剂的使用无显著差异。术后即刻DSA显示，所有手术切除的患者均达到完全治愈。

研究结果

164例AVM切除前接受栓塞的患者中，4例出现并发症：2例出血，其中1例为少量无症状性蛛网膜下腔出血，1例小脑出血需要紧急血肿清除，1例发生与导管相关的颅外颈内动脉夹层和1例术后枕叶梗死。术后平均随访55个月。随访结果显示，在133例未破裂AVM患者中的123例（92.5%）和125例破裂AVM患者中的110例（88.0%）获得良好预后，mRS评分≤2分。后遗永久性神经功能障碍者仅占1.2%。当控制SM分级、年龄、性别和破裂状态等协变量后，术前mRS评分是即刻和长期功能预后的唯一显著的预测因素（p＜0.05）。

结论

研究结果表明，破裂和未破裂的SM I-II级AVM的显微外科切除术是安全的，并且可以达到血管造影标准下的完全治愈；辅助性术前栓塞的致残率较低；血管内栓塞或显微外科手术后，即刻发生短暂的临床功能障碍，通常随着时间的推移而改善或消退。由此，作者认为，SM I-II级AVM的治愈性治疗可选择血管内栓塞联合显微外科切除或放射外科，该治疗方法具有致残率低和治愈率高的优点。

组稿

陈晓霖 副教授

首都医科大学附属

北京天坛医院

编译

马晓晔

上海同济大学附属

第十人民医院

审校

王知秋 教授

复旦大学附属华山医院

终审

陈衔城 教授

《神外资讯》主编

复旦大学附属华山医院